Czy mogę nagrać lekarza?

Jolanta Budzowska        30 sierpnia 2016        Komentarze (0)

Potajemnie dokonane nagranie może być dowodem, o ile jest autentyczne, nie narusza prywatności czy zasad współżycia społecznego, orzekł właśnie Sąd Najwyższy w wyroku sygn. akt II CSK 478/15.

Odpowiedź na tytułowe pytanie brzmi więc: tak.

Czasem sposób traktowania pacjentów aż się prosi o udokumentowanie. Kiedy można takiego nagrania użyć w sądzie? Według mnie wtedy, kiedy bohater nagrania, zeznając jako świadek, kłamie w sądzie lub „nie pamięta” istotnych, ważnych okoliczności, szczególnie tych, które mogłyby być korzystne dla poszkodowanego pacjenta… Albo kiedy dokumentacja medyczna przedłożona do akt sądowych przez szpital okazuje się być sprzeczna z tym, co lekarz w rozmowie nam przekazał.

Wtedy przedłożenie nagrania jako istotnego dowodu w sprawie nie spotka się z zarzutem, że nagranie rozmowy było niezgodne z zasadami współżycia społecznego. A o znaczeniu dokumentacji medycznej w procesie o błąd lekarski pisałam szerzej tutaj.

Nagranie powinno być więc raczej asem w rękawie. Może nie trzeba go będzie użyć. Dajmy najpierw personelowi medycznemu szansę na uczciwość.

Dzień dobry – dobry dzień!

Jolanta Budzowska        25 sierpnia 2016        Komentarze (0)

Dostałam dzisiaj kilka prezentów: kwiaty od Klienta (z podziękowaniami za wygraną sprawę), kwiaty od męża (bez okazji:-)), książkę pod tytułem „Przewodnik Terapii Przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2016” oraz jedną mądrą i inspirującą myśl od guru autorów blogów prawniczych Rafała Chmielewskiego.

I jeszcze: trzy zamknięte rozprawy w tym tygodniu, za kilka dni wyroki.

Czego chcieć więcej? Jestem w czepku urodzona: lubię to, co robię!

SOR, czyli punkt widzenia zależy od punktu siedzenia

Jolanta Budzowska        25 sierpnia 2016        Komentarze (2)

Do najczęstszych przyczyn śmierci statystycznie możliwych do uniknięcia należy między innymi „zaleganie” pacjenta na SOR w oczekiwaniu na specjalistę. SOR, czyli Szpitalny Oddział Ratunkowy.

SOR – niekończąca się opowieść. Lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni mówią, że ich praca na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym to jak działanie w warunkach bojowych, a co najmniej jak na poligonie. Największe SOR przyjmują ponad setkę pacjentów dziennie.  Pacjentów cierpiących na wszystko i tych nie cierpiących, którzy akurat mieli wolną chwilę i postanowili skorzystać bez kolejki z usług oddziału „z gumy”. Bo nie obowiązują tu żadne limity przyjęć poza ogólnikowym kryterium płynącym z ustawy o ratownictwie: zadaniem SOR jest udzielanie pomocy w stanach nagłego zagrożenia zdrowia lub życia.

Konia z rzędem temu, kto jasno określi co jest stanem nagłym, a co nim nie jest, i co jest zagrożeniem życia a co nie, a potem weźmie odpowiedzialność za odesłanie pacjenta z SOR bez zbadania i wykonania podstawowych badań. W efekcie SOR przyjmują każdego pacjenta, z każdą dolegliwością, o każdej porze dnia i nocy.

To podstawowe trudności, z jakimi mierzy się personel medyczny SOR. Nie podlegają dyskusji.

Od strony pacjenta może to wyglądać tak:

„Czekałem chyba z 2 czy 3 godziny na swoją kolej i nawet nie próbowałem protestować. Nie bardzo ma się wtedy ochotę na protesty, jak ci pół metra od twarzy przewiozą na noszach człowieka, którego chwilę wcześniej dostarczył ratowniczy śmigłowiec, i który wygląda, jakby już był bardzo blisko tego światełka w tunelu. A zaraz potem zmasakrowane ofiary wypadku drogowego z karetki.

Cieszysz się wtedy jak dziecko prawie, że ty tam jesteś ze znacznie mniej groźnego powodu. Że to mogłeś być ty i tam leżeć, a tamci dopiero o te życie walczą. I mogą przegrać. Że jakie ludzkie życie jest kruche. Naprawdę, lekarzy z takich oddziałów naprawdę szanuję, widziałem ich w akcji na żywo. Stają na uszach, żeby ratować człowieka. Nie jest to jednak miły widok. Ale pouczający. Po czymś takim nie trzeba mi było tłumaczyć, że wszyscy musimy czekać, bo cała lekarska obsada walczy o ludzkie życie i my z naszymi nie śmiertelnymi przecież przypadkami nie mamy aż takiego priorytetu.”

Albo tak:

Pacjentka, trzydziestoletnie kobieta, wieczorem zaczęła odczuwać bardzo silny ból pośladka i uda prawego. Następnego dnia udała się w godzinach przedpołudniowych do przychodni, gdzie lekarz X rozpoznał rwę kuszową i przepisał leki w postaci czopków, leków doustnych i maści. Z uwagi na to, że ból nie ustawał, pacjentka w kolejnym dniu ponownie poszła do przychodni, gdzie lekarz Y stwierdził obrzęk pośladka prawego, podwyższoną temperaturę ciała i potwierdził diagnozę rwy kulszowej oraz przepisał kolejne leki.

Dolegliwości nie ustępowały. Pacjentka w tym samym dniu w godzinach późnych popołudniowych trafiła więc do NZOZ, skąd lekarz skierował ją do szpitala na Oddział Neurologii z rozpoznaniem „Rwa kulszowa prawostronna”, z uwagi na brak poprawy terapeutycznej.

Zaraz potem pacjentka udała się wraz z rodzicami do szpitala. Ból kończyny dolnej prawej był tak silny, że czekając na swoją kolej  „leżała zgięta wpół na kolanach matki”. Po jej wejściu do gabinetu w SOR lekarz dyżurny, po odsłonięciu przez pacjentkę okolicy uda i pośladka, dokonał oceny wzrokowej, w której stwierdził jedynie wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, nie stwierdził natomiast obrzęku.

Ponadto lekarz twierdził, że pacjentka odmówiła proponowanego leczenia, w tym wykonania badań diagnostycznych (badań krwi). Z danych podawanych przez pacjentkę wynika, że miała przy sobie skierowanie do neurologa, ale lekarz odmówił jego wezwania i dopiero na jej prośbę dokonał badania. Z dokumentacji wynika, że pacjentka zgłosiła się z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, ponadto w dokumentacji medycznej zawarto adnotację „chora roszczeniowa. Nie wyraża zgody na proponowane leczenie”.

Postawiono diagnozę: rwa kulszowa, zastosowano zastrzyk domięśniowy z Vit. B12, Pyralgini i Dexavenu oraz zalecono dalsze leczenie ambulatoryjne. Ponadto odnotowano, że „pacjent ma się zgłosić do dalszego leczenia ambulatoryjnego”. Z dokumentacji medycznej wynika również, że lekarz dyżurny SOR  na pierwszej stronie historii choroby podał rozpoznanie „zespół korzeniowy”. W aktach sprawy brak jest dokumentacji medycznej, z której wynikałaby proponowana – wg relacji lekarza – diagnostyka i leczenie czy też odmowa pacjentki poddania się proponowanemu leczeniu.

Pacjentka została odesłana do domu.

W kolejnym dniu, po kolejnej prywatnej wizycie pacjentka kolejny raz została skierowana do szpitala, po wcześniejszym uzgodnieniu przyjęcia przez lekarza. W tym samym dniu około godzin południowych pacjentka została przyjęta do szpitala na Oddział Chirurgiczny, gdzie rozpoznano ropowicę kończyny dolnej prawej i natychmiast rozpoczęto leczenie. Pacjentka cierpiała na martwicze zapalenia powięzi o etiologii Streptococcus pyogenes. Gdyby diagnostyka trwała kilka godzin dłużej, pacjentka prawdopodobnie nie przeżyłaby. O innej sprawie związane z zakażeniem tym groźnym drobnoustrojem przeczytać można tutaj.

Lekarz internista (dyżurny SOR) przyjmujący pacjentkę za pierwszym razem na SOR popełnił błąd diagnostyczny, stawiając rozpoznanie rwy kulszowej w oparciu jedynie o fragmentaryczny wywiad oraz badanie palpacyjne. Czy to był rażący błąd? Chyba tak, bo lekarz nie zrobił właściwie nic, żeby zdiagnozować przyczyny dolegliwości pacjentki.

Żeby postawić właściwą diagnozę (zakażenia skóry okolicy pośladka i uda prawego) należało:

  • zebrać szczegółowy wywiad,
  • zmierzyć temperaturę i parametry życiowe,
  • zbadać pacjentkę (tym bardziej, że dolegliwości bólowe  były bardzo nasilone),
  • szczegółowo określić rodzaj i pochodzenie obrzęku na pośladku i udzie,
  • wykonać badania podstawowe i dodatkowe, w tym oznaczyć CRP, wykonać usg i badanie dopplerowskie tętnic.

Po uzyskaniu badań i ustaleniu rozpoznania należało pacjentkę przekazać z SOR do oddziału o odpowiednim profilu.

W przypadku braku zgody na proponowane badania i leczenie należało dokonać wyszczególnienia  procedur, na które pacjentka nie wyraziła zgody.

Lekarz internista powinien skonsultować pacjentkę neurologicznie lub od razu skierować do dyżurnego neurologa (zgodnie ze skierowaniem na SOR). Lekarz neurolog mógłby wówczas wykluczyć rozpoznanie rwy kulszowej.

To podsumowanie nie jest moją oceną medyczną, więc jeśli komuś już sam się w głowie układał złośliwy komentarz w stylu „czy Pani jest lekarzem i kto na jakiej podstawie formułuje Pani tak kategoryczne oceny” itd. 🙂 – to proszę tak nie pisać. Przytoczyłam z grubsza to, jak podsumowali to nieszczęsne leczenie biegli.  Ale warto dodać, że dokładnie takie zarzuty postawiliśmy też w pozwie…

Spory o SOR na pewno nie umilkną, przynajmniej tak długo, jak długo te oddziały będą przyjmowały wszystkich pacjentów chorych na wszystko, i to bez kolejki. Pacjenci mają jednak prawo nadal wymagać od lekarzy leczenia zgodnego z aktualną wiedzą medyczną, a lekarze i pielęgniarki  od pacjentów respektowania zasad dostępu do świadczeń leczniczych.

I to wszystko także na SOR. Nie ma taryfy ulgowej.

p.s. Pojęcie “zgonów do uniknięcia”  zostało po raz pierwszy sformułowane przez R.M. Zollingera w Archives of Surgery w 1955 r. W opublikowanych dotychczas pracach, głównie amerykańskich, liczba zgonów do uniknięcia szacowana jest od 2-50%.

Informacje o przebiegu leczenia = dokumentacja medyczna?

Jolanta Budzowska        19 sierpnia 2016        Komentarze (16)

Uwaga – link do wzoru „Wniosku o wydanie dokumentacji medycznej pod śmierci pacjenta” dla wytrwałych czytelników- na końcu postu;-)

Czy ktoś pamięta (z lekcji matematyki) co to są zbiory rozłączne, części wspólne i podzbiory?

Kto by pomyślał, że – jakkolwiek nie jest to wiedza na poziomie klasy o profilu matematyczno-fizycznym Liceum im. J. Słowackiego w Myślenicach, którego jestem dumną absolwentką – to jednak takie informacje się w życiu przydają. Bo już sinus i cosinus oraz całki zdecydowanie mniej;-)

Wracając do tematu.

W kwestii tajemnicy lekarskiej i prawa osób bliskich do zwolnienia lekarzy z tajemnicy zawodowej po śmierci pacjenta, a także dostępu do dokumentacji medycznej, mamy chaos.

Z jednej strony, osoba bliska może zwolnić lekarza z tajemnicy lekarskiej dotyczącej przebiegu leczenia zmarłego pacjenta. Warto przypomnieć, że osoby bliskie to: małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta (za życia).

Jednocześnie, zasady dotyczące kręgu osób uprawnionych do dostępu do dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta nie zostały zmienione. Trwają prace legislacyjne, ale wpisują się w obraz generalnego zamieszania, bo przewidują jedynie umożliwienie uzyskania dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta osobie upoważnionej, a dodatkowo jedynie osobie, która w chwili zgonu była jego przedstawicielem ustawowym.

Obszernie o tym wszystkim pisałam między innymi tutaj. Podobnie, sporo już napisałam o tym, jak duże znaczenie w dochodzeniu odszkodowania za błąd lekarski ma treść dokumentacji medycznej: więcej na ten temat przeczytać można tutaj.

W myśl aktualnych przepisów nie ma więc większych problemów z uzyskaniem dokumentacji jedynie wówczas, gdy pacjent za życia i jednoznacznie upoważnił wskazaną przez siebie osobę do uzyskiwania dokumentacji na wypadek swojej śmierci.

Co jednak, gdy na przykład takiego upoważnienia nie miał możliwości udzielić, bo kiedy znalazł się w szpitalu, był już nieprzytomny?

Czy w końcu osoba bliska, która nie została upoważniona przez pacjenta za życia do dostępu do dokumentacji medycznej, ma prawo jej żądać?

Moim zdaniem tak.

Uważam, że prawo do dokumentacji medycznej jest podzbiorem prawa do uzyskania informacji (zwolnienia lekarza z tajemnicy zawodowej), jakie ma osoba bliska w stosunku do podmiotu leczniczego.

Podmiot leczniczy powinien więc udostępnić dokumentację medyczną osobie bliskiej także wtedy, gdy ta osoba nie została  upoważniona do dostępu do dokumentacji medycznej za życia pacjenta.

Oczywiście, nie obędzie się bez problemów, bo bałagan w przepisach to woda na młyn podmiotów leczniczych, które najczęściej za wszelką cenę starają się uniemożliwić analizę przebiegu leczenia zmarłych pacjentów. Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Maciej Hamankiewicz w liście do lekarzy i lekarzy dentystów z dnia 14 lipca 2016 r. wypowiedział się, że jego zdaniem obowiązujące regulacje „choć umożliwią osobom bliskim zapoznanie się z informacjami objętymi tajemnicą lekarską tj. informacjami zawartymi w dokumentacji medycznej, to nie będą mogły stanowić podstawy do udostępnienia tej dokumentacji poprzez np. wydanie oryginału czy odpisu”.

Będzie sobie więc można zażyczyć odczytania na głos dokumentacji:-)?

Żarty na bok.

Jak napisałam wcześniej, jestem innego zdania. Dlatego przygotowaliśmy w kancelarii wzór wniosku o wydanie dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta. Zawiera wariantowo ujęte uzasadnienie, w zależności od sytuacji. Mam nadzieję, że wystąpienie o dokumentację medyczną na formularzu mojej kancelarii  zwiększy szanse jej uzyskania;-)

W razie wątpliwości, jak wypełnić wniosek, proszę o telefon do kancelarii: poprowadzimy za rękę! (Przyznaję,  formularz prosty nie jest, ale to niestety wina naszego ustawodawcy, który tak skomplikował przepisy, że nawet prawnikom jest trudno się poruszać w ich gąszczu…)

Zapraszam do korzystania ze wzoru, który znaleźć można tutaj.

Prawa autorskie BFP!

 

 

Zakażenie rany

Jolanta Budzowska        17 sierpnia 2016        Komentarze (1)

Nie lubię spraw o zakażenie szpitalne. Bo z zakażeniami jest niemal jak z Yeti – wszyscy wiedzą, że istnieje, ale nikt go nie widział.  Wśród lekarzy krążą anegdoty, jak ta:

„W czasie kolejnego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Urologicznego w Krakowie (był to rok 1956) miałem na zaproszenie profesora Michałowskiego wykonać pokazową operację plastyczną wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet we własnej modyfikacji. Byłem wtedy młodym docentem i powierzenie mi referatu programowego i operacji pokazowej uważałem za wielki, aczkolwiek stresujący zaszczyt.

Na sali operacyjnej zgromadziło się kilkunastu gości kongresowych, przyglądających się operacji. Po dwóch tygodniach telefonuje Profesor z Krakowa i mówi, że operowana chora czuje się wspaniale, mocz doskonale trzyma, natomiast siostra operacyjna się rozchorowała dlatego, że w zdenerwowaniu podała tacę, na której były niewygotowane narzędzia, a mimo to rana zagoiła się przez rychłozrost.

  Mówiłem zawsze, że bakterii nie ma – tryumfująco powiedział Profesor.”

Bo podobno lekarze zabiegowi w ogóle nie wierzą w istnienie bakterii…;)

Mówiąc poważnie, ta wiara zdaje się udzielać biegłym, którzy zwykle uznają, że to niemal niemożliwe, żeby do zakażenia w szpitalu doszło na skutek błędu personelu, lekarza czy pielęgniarki. Najczęstsza konkluzja opinii biegłych sądowych jest taka, że zakażenia szpitalne zdarzają się w najlepszych szpitalach i na całym świecie, trudno więc przypisywać odpowiedzialność za wystąpienie zakażenia szpitalowi. A że w Polsce właściwie nie prowadzi się rzetelnych badań dotyczących odsetka zakażeń w poszczególnych szpitalach i na konkretnych oddziałach, to trudno rozmawiać o konkretach.

Tak, tak: wiem, że działają zespoły zakażeń szpitalnych, dokumentuje się działania zapobiegające szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych itd. Tyle, że jak przychodzi co do czego, to okazuje się, że pacjent, u którego zakażenie wykryto w kilka dni po szybkim wypisie w stanie dobrym i „bez gorączki” – to już nie jest pacjent, którego zakażenie jest „nasze”, czyli jest niczyje i takie zakażenie nie obciąża statystyki żadnej placówki leczniczej.

Dlatego – jeśli chodzi o zakażenie – to moim ulubionych hobby jest sprawdzanie, czy jeśli już zakażenie wystąpiło, to szpital prawidłowo i na czas zdiagnozował pacjenta, a następnie odpowiednio leczył, stosując właściwe antybiotyki i we właściwych dawkach, a wreszcie czy należycie monitorował efekty leczenia.

Oczywiście, są wyjątki.  W przypadku poważnych zakażeń, warto przeanalizować przebieg leczenia zarówno pod kątem odpowiedzialności szpitala za zakażenie, jak i za niewłaściwe leczenie.  Wygrane w sprawach o zakażenie bywają spektakularne – jak w procesie, o którym więcej można przeczytać tutaj.

Bo zdarzają się i obiektywne opinie biegłych, jak poniższa. Wpłynęła w dzisiejszej poczcie rano – i wszyscy w kancelarii od razu mają lepszy humor:)

„Na podstawie dowodów osobowych stwierdzono błędy wykonawcze w pracy personelu takie jak np. czynności przy zmianie opatrunków u różnych pacjentów w tych samych rękawiczkach, zostawianie ran bez opatrunków na dłuższy czas (obchód), zlecanie opieki nad ranami pacjentom i ich otoczeniu etc. – w zasadzie jest to niesporne, bo takich praktyk generalnie nie negowano w materiale dowodowym, a co najwyżej próbowano usprawiedliwiać.

Za wręcz kuriozalne należy tutaj uznać stwierdzenie, że przy zmianie opatrunków narzędziami nie trzeba zmieniać rękawiczek, ponieważ można uniknąć dotknięcia rany lub ciała pacjenta. Oczywiście można umieścić czysty i suchy opatrunek na nieruchomym fantomie na stole z dużą wolną przestrzenią wokół, a wypoczęty wykonawca będzie miał tyle czasu, ile potrzeba, a wtedy może uniknie się dotknięcia; jednakże w rzeczywistości żywy pacjent może się ruszać, będzie ciasno wokół, a niewypoczęta pielęgniarka się będzie się spieszyła (inni pacjenci czekają, a czas ucieka), a na dodatek przesiąknięty opatrunek nie daje się usunąć łatwo narzędziem, a wtedy jest pewne, że rękawiczka dotknie ciała i rany niejeden raz.

Protokoły kontrolne Inspekcji Sanitarnej także stanowią dowód nie wprost, ponieważ uka­zują nierzadko ewidentny brak staranności personelu.

Ostatni dowód nie wprost to znajdujące się w aktach sprawy kwestionowanie wpisów w dokumentacji medycznej w toku zeznań świadków (członków personelu medycznego) – przywoływano argumenty, że wpisy są niewiarygodne, bo czynił je lekarz w toku specjalizacji (rezydent). Wskazuje to również na powszechny brak staranności, skoro nikt nie weryfikuje czynności lekarzy w toku specjalizacji, którzy mogą popełnić pomyłkę (dopiero się szkolą). Per analogiam sytuacja wygląda tak, jakby instruktor nauki jazdy twierdził, że za zdarzenie drogowe odpowiada kursant, a on sam tylko siedział obok.

Podsumowując przyjęte w pozwanym szpitalu nieprawidłowe praktyki oraz nierzadki brak staranności personelu w istotnym stopniu sprzyjały zakażeniom u powoda.”

Nic dodać, nic ująć.

anegdota została zaczerpnięta ze strony internetowej dr. n. med. Ryszarda Marandy