A lekarz poszedł do domu…

Jolanta Budzowska        13 stycznia 2017        Komentarze (0)

Właśnie przeczytałam, że w szpitalu w Poniatowej kontrola konsultanta wojewódzkiego wykazała skandaliczne zaniedbania organizacyjne.  Na oddziale Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej tego szpitala południu i w nocy była zaledwie jedna pielęgniarka. Lekarz był wyłącznie pod telefonem.

„Operator przeprowadzający rozległe operacje jest dostępny tylko pod telefonem i w przypadkach nagłych dociera dopiero po wielu godzinach do wykrwawionych pacjentów” – pisze konsultant wojewódzki do spraw otolaryngologii.

Wyjątek czy reguła?

W wielu procesach, które prowadziłam i prowadzę, sedno sprawy polega właśnie na nierozpoznaniu powikłań na czas i niewykonaniu operacji naprawczej w trybie pilnym. Wbrew temu, co się powszechnie sądzi, najczęściej nie chodzi o nieprawidłowo wykonaną operację, a o komplikacje po. Ale nic dziwnego, że można nie dostrzec objawów krwotoku w jamie brzusznej albo perforacji jelita i zapalenia otrzewnej, gdy jedna pielęgniarka ma pod opieką trzydziestu pacjentów.

Druga sprawa, to obecność kompetentnego lekarza. Jest tajemnicą poliszynela, że w trybie dyżurowym (popołudniami, nocą, w weekendy) na posterunku zostają lekarze bez specjalizacji, którzy boją się podjąć decyzji o reoperacji lub nie są w stanie samodzielnie się jej podjąć i czekają do rana, aż przyjdzie „Pan Ordynator”. Tyle, że rano jest już czasem za późno.

Nic dziwnego też, że można nie udzielić pacjentowi pomocy na czas i doprowadzić do przewlekłego niedotlenienia mózgu po NZK, gdy po telefonicznym wezwaniu przez jedyną na oddziale pielęgniarkę, lekarz z sąsiedniego oddziału przychodzi do duszącego się pacjenta po kilkunastu minutach, a i samo wezwanie jest spóźnione.

W tym akurat przypadku pacjent był przeniesiony zaledwie kilka godzin po skomplikowanej operacji na salę ogólną bez bezpośredniego nadzoru pielęgniarskiego. Nie, nie dlatego, że jego stan był tak dobry. Przeciwnie: lekarz anestezjolog po operacji zalecił ścisłą obserwację i monitorowanie parametrów życiowych w warunkach sali pooperacyjnej. Dlaczego zatem kilka godzin później lekarz dyżurny podjął ryzykowną decyzję o przeniesieniu? Powód jest prozaiczny: bo na sali pooperacyjnej nie było kogo przydzielić pacjentom do opieki. Na popołudnie i noc została jedna pielęgniarka na dwudziestu pacjentów na dwóch oddziałach.

Czy w takich przypadkach za stan pacjenta można winić pielęgniarkę czy lekarza dyżurnego?

Wg mnie nie.

Za błąd organizacyjny odpowiada szpital i to szpital wypłaci odszkodowanie za błąd medyczny, gdy pacjent (albo rodzina zmarłego pacjenta) udowodni, że opóźnienie w rozpoznaniu powikłania i nieudzielenie pomocy lekarskiej jest skutkiem braków kadrowych lub złej organizacji pracy.

 

 

 

Upadek w szpitalu

Jolanta Budzowska        01 stycznia 2017        3 komentarze

W ostatnim poście „Uszkodzenie mózgu czy nieudana operacja” proponowałam wykonanie testu „gdyby nie” – dla sprawdzenia czy mamy rację sądząc, że ktoś powinien ponieść odpowiedzialność za pogorszenie stanu zdrowia lub śmierć pacjenta.

Niedawno miałam do czynienia z niecodziennym przypadkiem. To dobry przykład na to, jak działa taki test.

Choć okoliczności zdarzenia były dramatyczne, to ocena przebiegu leczenia nie przeszła testu „gdyby nie” (prawnicy nazywają to ustalaniem czy zachodzi w sprawie adekwatny związek przyczynowo-skutkowy).

Pacjent, u którego zdiagnozowano tętniaka piersiowo – brzusznego, został poddany w trybie pilnym operacji.  Pacjent – jeśli zmieniane jest w takcie operacji położenie stołu operacyjnego – jest przypinany pasami, które mają m.in. zapobiegać zsunięciu się operowanego ze stołu. Dodatkowo, przy takiej operacji kardiochirurg nie używa wielkiej siły. W trakcie zabiegu, w momencie wprowadzania stentu, chory zsunął się jednak ze stołu operacyjnego. Upadek został częściowo zamortyzowany przez operatora. Po upadku odstąpiono od dalszej części zabiegu (pozostawiono nie zaopatrzoną gałązkę stentgrafu do pnia trzewnego i nie połączoną gałązkę do tętnicy krezkowej górnej).

W badaniach obrazowych głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa (NMR, KT) wykluczono zmiany pourazowe, jednak konsultacja ortopedyczna potwierdziła jatrogenne uszkodzenie splotu nerwowego – porażenie lewej kończyny górnej. Czternaście dni po przerwanej operacji pacjent był operowany w trybie planowym: dokończono pierwszą operację i wszczepiono stentgraf (T-B).

Stan pacjenta po operacji polepszał się, ustabilizował i dopiero po wystąpieniu niewydolności nerek uległ ponownemu pogorszeniu. Pacjent zmarł półtora miesiąca później na skutek powikłań – niewydolności nerek wymagającej  dializoterapii oraz zakrzepicy.

Są to niestety typowe powikłania zabiegu operacji tętniaka aorty. Śmiertelność wśród chorych z  ostrą niewydolnością nerek jest bardzo duża, sięga 50%, co wynika głównie ze złego rokowania związanego z chorobami, które są bezpośrednią przyczyną ostrej niewydolności nerek.

Podsumowując: gdyby bliscy zmarłego dzisiaj – po jego śmierci – chcieli dochodzić roszczeń związanych z błędami w przebiegu leczenia tego pacjenta, a konkretnie z niezapewnieniem mu odpowiedniej opieki i doprowadzeniem do upadku, to musieliby udowodnić, że gdyby nie upadek ze stołu operacyjnego, to pacjent by żył. To w opisanej sytuacji jest według mnie bardzo trudne, jeśli nie niemożliwe.

Tak wygląda w praktyce test „gdyby nie” – jeśli chodzi o śmierć pacjenta.

Inaczej byłoby, gdyby to pacjent – jeszcze za życia – postanowił wystąpić z pozwem. Wtedy bez wątpienia przysługiwałoby mu zadośćuczynienie za przedłużenie leczenia, konieczność poddania się drugiej operacji, uszkodzenie splotu barkowego, cierpienia związane z tym wszystkim. Zsunięcie się ze stołu operacyjnego nie mogłoby być przecież w żaden sposób usprawiedliwione przez szpital jako „normalne powikłanie”….

 

Uszkodzenie mózgu czy nieudana operacja plastyczna?

Jolanta Budzowska        27 grudnia 2016        Komentarze (0)

W ostatnich dniach przed Świętami zapadł wyrok sądu karnego w sprawie Szwedki, która przyjechała do Polski powiększyć piersi, a od czasu tragicznej operacji jest w śpiączce. Minęło sześć lat.

Skazano lekarkę anestezjolożkę, dwie pielęgniarki i byłego dyrektora szpitala. Sąd Rejonowy w Gdańsku uniewinnił tylko chirurga plastycznego. Sędzia uznał, że sam zabieg przebiegł prawidłowo, ale szpital nie zagwarantował prawidłowej opieki pooperacyjnej.

Ta sprawa to dobry przykład, żeby zrozumieć, jak dochodzi do błędu medycznego i w jaki sposób pacjent lub jego rodzina może po wszystkim ustalić, co się naprawdę wydarzyło w szpitalu.

Właściwie nie ma najmniejszego znaczenia, że była to operacja plastyczna, choć media głównie na ten aspekt kładły nacisk. Może z wyjątkiem okoliczności, że cała sprawa wygląda jeszcze bardziej przerażająco, kiedy zestawi się fakty: młoda kobieta, która w ogóle nie musiała się znaleźć na stole operacyjnym, po zabiegu jest w stanie wegetatywnym – nie mówi, a jej kontakt ze światem jest bardzo ograniczony. Rokowania są złe.

Sąd uniewinnił lekarkę chirurga. Nie mógł rozstrzygnąć inaczej, bo choć to brzmi okrutnie, sam zabieg się udał: piersi zostały powiększone zgodnie z życzeniem pacjentki, a implanty wszczepiono prawidłowo.

Błędy popełniono na etapie opieki pooperacyjnej. U pacjentki doszło do zatrzymania oddechu i krążenia, a w konsekwencji do poważnego uszkodzenia mózgu. Według ustaleń sądu, pielęgniarki nie zachowały się w sposób prawidłowy. Nie było właściwej reakcji na to, co działo się z pacjentką. Prokuratura oskarżyła w tej sprawie dwie pielęgniarki, które zajmowały się Szwedką po zabiegu. Nie doglądały pacjentki jak trzeba i zbyt późno zauważyły, że dzieje się z nią coś niedobrego. Zarzucono im nieumyślne spowodowanie u pokrzywdzonej ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Anestezjolog, która znieczulała szwedzką pacjentkę, nie przewidziała możliwości skumulowania się niepożądanych działań leków zastosowanych podczas znieczulenia. Jakby tego było mało, zgodziła się, żeby pacjentka dochodziła do siebie po operacji w miejscu, gdzie nie było właściwego nadzoru pooperacyjnego.

Z zeznań, jakie złożyli pracownicy szpitala wynika, że w urządzeniach monitorujących parametry życiowe Szwedki był najprawdopodobniej wyłączony alarm dźwiękowy…

A po wszystkim personel medyczny próbował zatuszować to, co się działo w tym szpitalu. Lekarka anestezjolog odpowiadała też przed sądem za podmienienie i zmianę danych w karcie znieczulenia.

Jak to jest możliwe? Tyle błędów, „zbiegów okoliczności”?

Można tę sytuację porównać do katastrof lotniczych.  Najczęstszą przyczyną jest błąd człowieka. Za połowę wypadków odpowiedzialni są piloci, do 10 proc. przyczynia się obsługa naziemna. Ze statystyk wynika, że aby doszło do tragedii, załoga musi popełnić aż siedem błędów. Tak wykazały badania specjalistów amerykańskiego Biura Bezpieczeństwa Transportu (NTSB), którzy w ciągu 40 lat zbadali ponad 500 wypadków lotniczych.

Ile błędów popełniono w przebiegu leczenia Szwedki, która poddała się „rutynowej” operacji powiększenia piersi? Czy tragedii udałoby się uniknąć, gdyby szpital był przygotowany organizacyjnie do wykonywania tego typu zabiegów? Gdyby lekarka anestezjolog lepiej dobrała leki? Gdyby nie przekazała pacjentki zbyt wcześnie do sali, gdzie był słaby nadzór? Gdyby było więcej pielęgniarek o opieki? Gdyby pielęgniarki częściej doglądały pacjentkę? Gdyby reanimacja przebiegła sprawniej?

Gdyby…

Czy leczenie Waszych bliskich lub Was samych przeszło test „gdyby”?

O nieco zbliżonej sprawie pisałam na blogu tutaj. Wybrane relacje w wygranych procesów związanych z błędami anestezjologów i w opiece pooperacyjnej można przeczytać też na stronie mojej kancelarii  tutaj i tutaj.

Piękny tytuł, prawda:)?

Opowieść będzie właściwie nie o jednej, a o dwóch nieprawidłowo wykonanych zabiegach artroskopii kolana.

I o dwóch toczących się równolegle w warszawskim sądzie procesach o błąd medyczny.

Obie rekonstrukcje dotyczyły więzadła przedniego krzyżowego (ACL).

Obie operacje wykonał ten sam operator, w małym szpitalu, nazwijmy go powiatowym, w odstępie roku.

W obu operator popełnił ten sam podstawowy błąd: nieprawidłowo przeprowadził kanał piszczelowy, a w konsekwencji nieprawidłowo umiejscowił dystalny przyczep przeszczepu więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Plus za każdym razem popełnił kilka innych błędów technicznych, już mniejszej wagi.

W obu przypadkach konieczne były operacje naprawcze. Obie wykonał  ten sam – oczywiście inny, niż pierwsze operacje – chirurg ortopeda w dużym szpitalu.

W obu przypadkach pacjenci w końcu odzyskali pełną sprawność.  Tyle, że wcześniej stracili trochę czasu i pieniędzy: na zabieg naprawczy i rehabilitację.

Opowieść będzie o dwóch biegłych: dobrym i złym, bo oba procesy są na etapie, kiedy do sądu wpłynęły  właśnie opinie biegłych. Każdą sprawę opiniował inny biegły, nie znając dokumentacji medycznej drugiego przypadku, ani opinii kolegi po fachu, drugiego eksperta.

Porównajmy ich oceny. A kursywą poniżej dopisałam komentarze pewnego zaprzyjaźnionego lekarza, znającego się na rzeczy…;)

Biegły w sprawie A:

„Operacja artroskopii została przeprowadzona nieprawidłowo.  (…)”

„Sposób wykonania rekonstrukcji ACL mógł powodować dolegliwości u pacjenta. Nieprawidłowe posadowienie przeszczepu powoduje jego „zgniatanie” w czasie prostowania kolana, co prowadzi do rozciągnięcia przeszczepu. Stan taki zwiększa możliwość uszkodzenia ACL i ogranicza wyprost kolana”.

Biegły w sprawie B:

„W trakcie zabiegu operacyjnego artroskopii  roku nie popełniono błędu medycznego. Zabieg operacyjny przeprowadzono zgodnie z procedurą z zastosowaniem się do obowiązujących standardów. Nie dopatrzyłem się w tej kwestii uchybień.”

„Na podstawie analizy dokumentacji medycznej nie da się jednoznacznie określić nieprawidłowości osadzenia przeszczepu więzadła krzyżowego. Nie stosuje się konkretnego jednego punktu tego osadzenia, ale zakres pola. W tym celu korzysta się z prowadnic i celowników.”

Komentarz zaprzyjaźnionego lekarza: Biegły B oparł się w całości na nieprawidłowym opisie badania TK, wykonanym po artroskopii, nie otworzył płyty z zapisem badania. Gdyby to zrobił, to musiałby zauważyć, że radiolog nie zinterpretował lokalizacji kanałów, która była całkowicie nieprawidłowa.

Każde pole jest ściśle zdefiniowane, celownik jest narzędziem pomocniczym i nie można na nim opierać swojego posadowienia kanału, to chirurg decyduje, gdzie celownik zostanie przyłożony. W każdym podręczniku o ACL – opublikowanym po 2012 roku –  jest rysunek, gdzie powinno być to więzadło usytuowane. Nawet w google jak się wpisze „acl foot print”, to  wyskoczą rysunki i schematy, gdzie powinno być.

Tak punkt po punkcie możnaby dalej porównywać oceny biegłych. Biegły A wydał rzetelną, opartą na aktualnej wiedzy medycznej, opinię. Biegły B, w analogicznej sprawie, wydał opinię formułując całkowicie odmienne wnioski i uzasadnił  je pseudo-naukowymi wywodami, które mają się nijak do osiągnięć współczesnej medycyny.

W procesie o błąd medyczny, gdzie opiniuje biegły B, mam – chwilowo:) – niewątpliwie pod górkę. Codzienność mojej pracy…

Wszyscy, którzy chcą mi zadać pytanie, jak długo będzie trwał ich proces, albo ile będzie wydanych w sprawie opinii biegłych, proszeni są o uprzednie przeczytanie tego postu;)

Kongres Prawa Medycznego, prokuratura i inne dywagacje

Jolanta Budzowska        04 grudnia 2016        Komentarze (1)

Po ostatnim poście (który można przeczytać tutaj) w komentarzach posypały się na mnie gromy ze strony lekarzy – czytelników mojego bloga, że – w skrócie rzecz ujmując – podaję za mało szczegółów, żeby można było przeanalizować poprawność leczenia i zweryfikować sposób rozumowania biegłych.

Za wszystkie komentarze – te i wszystkie inne – jestem niezmiernie wdzięczna, bo po pierwsze pozwalają mi doskonalić się w niełatwej sztuce pisarskiej (jak ująć w małej objętości tekstu maksymalnie dużo treści…), po drugie, zmuszają do spojrzenia na problem po raz kolejny, tym razem z punktu widzenia medyków, a po trzecie wreszcie – nieustannie poszerzają moją (i innych czytelników) wiedzę medyczną.

Nie da się jednak w omówieniu sprawy na blogu ująć wszystkiego, włącznie z zeznaniami świadków i wynikami badań analitycznych.

Tamten post nie był też case study do dyskusji na zajęciach ze studentami medycyny. Chodziło mi o prosty przekaz: choćby pacjent był ciężko chory, to nie można go leczyć źle, niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną. I nie mam na myśli trudnego zagadnienia odstąpienia od uporczywej terapii, tylko zwykłą ludzką i lekarską przyzwoitość oraz etyczne postępowanie.

Jeśli leczenie pacjenta jest dalekie od profesjonalnego, to nie można przecież twierdzić, że nie pogorszyło szans pacjenta na wyleczenie lub przynajmniej przedłużenie życia. Złe leczenie zawsze naraża pacjenta co najmniej na niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, jeśli nie utraty życia. „Narażenie” to coś innego niż „spowodowanie”. Gdy pacjent jest bardzo poważnie chory, od lekarza nie oczekuje się cudu, a zatem i nie oskarża go o spowodowanie śmierci w sytuacji niepowodzenia w leczeniu.

Nadzieja umiera ostatnia. Najwyraźniej jednak nie dla niektórych biegłych, którzy pozwalają sobie – zahaczając o granice absurdu – bronić do upadłego postępowanie kolegów po fachu.

Opinia biegłych, którzy wytknęli liczne błędy w leczeniu opisywanym w moim poście, sporządzona była na potrzeby postępowania karnego, i to nie jest bez znaczenia. Jak już pisałam, w większości przypadków nie jestem fanką kierowania spraw dotyczących błędów lekarskich do prokuratora. Dlaczego? Przede wszystkim dlatego, że aby uzyskać wyrok skazujący w postępowaniu karnym trzeba przełamać zasadę domniemania niewinności, udowodnić winę konkretnemu lekarzowi.  Do tego celu potrzebna jest co najmniej „mocna” opinia biegłego.  Jak o nią trudno, wszyscy wiemy.

Od niedawna działają w prokuraturach regionalnych specjalne działy do spraw błędów medycznych.  O tym, jakie były założenia związane z ich utworzeniem, pisałam m.in. tutaj i tutaj.

Jak wygląda sytuacja po kilku miesiącach funkcjonowania nowych komórek, mówił w Krakowie na zakończonym w ubiegłym tygodniu V Kongresie Prawa Medycznego szef tego działu w katowickiej prokuraturze, prokurator Ireneusz Kunert.

Okazało się, że 60% wcześniej umorzonych postępowań dotyczących tzw. błędów medycznych  było nieprawidłowo prowadzone przez niewyspecjalizowane prokuratury rejonowe. Postanowienia o umorzeniu były wydawane zbyt pochopnie, bez należytego wyjaśnienia istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności i bez przeprowadzenia wszystkich niezbędnych dowodów. Obecnie sporo postępowań jest przejmowanych do prowadzenia przez Prokuratury Regionalne, zdarza się też wznawianie postępowań uprzednio umorzonych.

Prokuratorzy mają więc co robić.

Spośród spraw w prokuraturach na terenie całej Polski, a dotyczących błędów medycznych, w 2015 r. tylko 4 proc. z nich zakończono skierowaniem aktu oskarżenia lub wniosku o ukaranie w trybie art. 335 § 1 k.p.k.

Czy po tym, jak Prokuratury Regionalne wzięły sprawy w swoje (wyspecjalizowane) ręce skuteczność działań prokuratury wzrośnie?

Zobaczymy, ale prokurator Kunert na Kongresie Prawa Medycznego w Krakowie brzmiał przekonująco i wiarygodnie.