Błąd pielęgniarki – tragiczna pomyłka. Kolejna.

Jolanta Budzowska        13 lipca 2016        Komentarze (0)

Jak się okazuje, błędne podanie leku się zdarza się częściej, niż nam się wydawało. Informacja w mediach o tragicznej śmierci dziecka po tym, jak pielęgniarka pomyliła leki, spowodowała wysyp komentarzy. Pacjenci dzielą się na forach własnymi doświadczeniami, opowiadając, jak w ostatniej chwili zwrócili uwagę pielęgniarce, że zamierza podać nie ten lek lub że chce go podać niewłaściwemu pacjentowi.

Nie mam jednak pojęcia, jak często dochodzi do takich sytuacji. Na pewno opinia publiczna dowiaduje się o tym tylko wtedy, kiedy skutki są tragiczne. Być może inne przypadki zwyczajnie nie wychodzą na jaw, bo skoro „nic się nie stało”, to nie ma kto o tym mówić.

Czy ktoś słyszał o podobnej sytuacji?

Kiedy rozpoczynał się proces w sprawie śmierci półrocznej Zosi, dotarła do mnie informacja, że biegli nie mogli uwierzyć, że w ogóle mogło do takiej sytuacji dojść: że podano (rozdrobniony) lek doustny – do żyły dziecka. Wydaje się to tak nieprawdopodobne, że aż nie do uwierzenia. Fakty, a konkretnie sekcja zwłok, mówią jednak same za siebie…

Pisałam o pomyłkach w podaniu leków już dwukrotnie: tutaj i tutaj.

Wszystko, co napisałam, jest aktualne.

Może warto tylko dodać, że jest prosta metoda na uniknięcie pomyłki w podaniu leku.

Jest nią respektowanie 6 zasad podawania leków dożylnych: tzw. 6R’s:

  • right patient- właściwy pacjent
  • right medication-właściwe lekarstwo
  • right dose-właściwa dawka
  • right route-właściwa droga podania
  • right time-właściwy czas
  • right documentation-właściwa dokumentacja

Pielęgniarka powinna za każdym razem przed podaniem leku „odhaczyć” na checkliście to, że sprawdziła każdą z tych pozycji. A potem powinna tę czynność powtórzyć jej koleżanka… Wiem, wiem: nie ma czasu, a pielęgniarek jest zbyt mało.

Zbyt mało czasu i pielęgniarek, żeby pacjent mógł żyć?

Więcej o problemie błędnego podawania leków można przeczytać w Dzienniku Polskim. Rozmawiałam na ten temat z red. Marcinem Banasikiem. Artykuł jest dostępny tutaj.

{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: