Koszty leczenia: kiedy należy się zwrot?

Jolanta Budzowska        05 sierpnia 2016        Komentarze (0)

W procesie cywilnym o błąd medyczny pacjentom chodzi o uzyskanie rekompensaty finansowej.  Ta rekompensata to zadośćuczynienie, odszkodowanie, renta na bieżące potrzeby i związana z utraconymi zarobkami, wydatki na przyszłe leczenie itd.

Generalnie chodzi o to, żeby naprawić wyrządzoną szkodę w maksymalnym, możliwym stopniu.  Założeniem jest, żeby w drodze procesu doprowadzić do stanu istniejącego przed dokonaniem czynu niedozwolonego. Kiedy się nie da tego osiągnąć, na przykład w drodze operacji naprawczej, to dąży się przynajmniej do takiej sytuacji, w której poszkodowanemu zapewnione zostaną warunki życiowe zbliżone do tych, jakie miał przed wyrządzeniem mu krzywdy. Tyle teoria.

Oczywiście, diabeł tkwi w szczegółach. Bo kiedy przychodzi do „rozmowy” na sali sądowej o pieniądzach (trudno proces nazwać rozmową…), to zaczynają się schody.  W kwestionowaniu wydatków na leczenie i rehabilitację brylują szczególnie ubezpieczyciele szpitali,  twierdząc, że niemal wszystko jest dostępne na wyciągnięcie ręki i to „na NFZ”.

To, jakie wydatki powinny być poszkodowanym zwracane, stało się na tyle istotnym problemem, że w sprawie wypowiedział się Sąd Najwyższy.  W Uchwale składu 7 sędziów Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2016 r. III CZP 63/15), stwierdził, że:

„Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.).”

Więcej na temat znaczenia tej uchwały pisałam tutaj, ale było to jeszcze przed opublikowaniem uzasadnienia.  Dzisiaj jest ono już znane. Nie wprowadza rewolucji, ale najważniejsze wskazówki, jakie z niego płyną, są takie:

  • poniesione przez poszkodowanego koszty leczenia lub rehabilitacji są celowe (uzasadnione, konieczne, usprawiedliwione), jeżeli służą doprowadzeniu jego stanu lub warunków życiowych do sytuacji sprzed zdarzenia;
  • kompensacie podlegają koszty już poniesione i te, które mają być poniesione w związku z przyszłym, planowanym leczeniem;
  • przepisy nie przesądzają, w jakim systemie organizacyjno- prawnym może dojść do poddania się poszkodowanego czynnościom leczniczym lub rehabilitacyjnym, czyli poszkodowany nie musi się ograniczać do systemu ubezpieczeń społecznych, oferującego bezpłatne usługi medyczne nawet, jeżeli leczenie poza NFZ-tem spowoduje powstanie odpowiednich, zwiększonych kosztów;
  • szczególnym uzasadnieniem dla korzystania z odpłatnej pomocy medycznej, także za granicą, jest sytuacja, gdy w ramach prywatnych usług medycznych możemy otrzymać szerszy zakres leczenia albo gdy nie mamy możliwości skorzystania ze świadczenia medycznego oferowanego przez publiczny system świadczeń z powodu kolejek i odległego, niewskazanego medycznie czasu jego zrealizowania.

 

Najistotniejsze jednak wnioski z uchwały dotyczą obowiązku dowodowego. Wiadomo, jak trudno jest pacjentom udowadniać w sądzie swoje racje.

W tym zakresie Sąd Najwyższy potwierdził, że to poszkodowany powinien udowodnić poniesione przez niego koszty celowe leczenia lub rehabilitacji pozostające w związku przyczynowym z doznanym uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia. Konieczność udowodnienia „celowości kosztów” oznacza także obowiązek wykazania, że zaistniała  potrzeba poddania się odpłatnemu leczeniu w placówkach prywatnych. Nadal trzeba też udowadniać poszczególne rodzaje tych kosztów powiązanych z etapami leczenia lub rehabilitacji (struktura kosztów szczegółowych). Nie wystarczy więc poprzestać na stwierdzeniu: „wydaję miesięcznie 2 tysiące złotych na lekarzy”…

Ale:

  • po pierwsze, Sąd Najwyższy stwierdził, że poszkodowany może wykazywać celowość tych kosztów takimi dowodami, jakimi dysponuje, a nie takimi, jakich od niego wymaga przeciwnik procesowy;
  • po drugie: że jeśli ubezpieczyciel twierdzi, że można było osiągnąć taki sam efekt taniej (zasada minimalizacji szkody), to ciężar dowodu spoczywa na ubezpieczycielu (art. 6 k.c.).

Te dwa stwierdzenia Sądu na pewno nieco pomogą pacjentom, ale nadal proces cywilny to nie bułka z masłem. Postępowanie sądowe o błąd medyczny nie jest proste, bo z założenia nie łatwo jest wygrać „co do zasady” – czyli uzyskać potwierdzenie, że doszło do błędu.

Bywa, że jeszcze trudniej jest uzyskać dla poszkodowanego wszystko, co mu się należy.  Dlatego pierwszym krokiem przed procesem, a nie wtedy, gdy po paru latach od złożenia pozwu okazuje się, że jest „pod górkę”, powinien być staranny wybór pełnomocnika procesowego: radcy prawnego lub adwokata.

Pełny tekst omawianej uchwały Sądu Najwyższego z uzasadnieniem można znaleźć tutaj.

{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: