Pomyłka w podaniu leku

Jolanta Budzowska        03 maja 2016        3 komentarze

Profesor Johannes Haushofer z Uniwersytetu  w Princeton opublikował swoje CV porażek. Tłumaczy to tym, że upublicznianie wyłącznie zwycięstw tworzy złudzenie, że błędy i porażki  się nie zdarzają, a przynajmniej nie ludziom sukcesu.

Czy upowszechnienie wiedzy o zdarzeniach niepożądanych w polskich szpitalach i analiza ich przyczyn zapobiegłyby powtarzalności niektórych tragicznych sytuacji?

Są takie wydarzenia, w które trudno uwierzyć nawet biegłym i prokuratorom, choć ci widzieli już w życiu chyba wszystko. Należą dramatyczne pomyłki w podaniu leków.

Niedawno na dwa lata więzienia w zawieszeniu na trzy została skazana znana łódzka anestezjolog. Sąd uznał ją winną nieumyślnego spowodowania śmierci trzymiesięcznego chłopca. Skazana zdaniem sądu podała mu w sposób niewłaściwy lek – zamiast dożylnie, do rdzenia kręgowego. Przed sądem jej obrońca argumentował, że lekarka została wprowadzona w błąd przez innego lekarza, że tak, a nie inaczej polecił jej podać lek hematolog.

W 2008 roku prawomocnie zakończył się proces cywilny w sprawie innego dziecka – w śląskiej klinice kilka lat wcześniej zamiast środka przeciwbólowego po operacji, dolędźwiowo podano mu 1, 5 l kroplówki żywieniowej. W tamtym procesie udało nam się niezbicie udowodnić, że pielęgniarka, która zapytała lekarkę po przywiezieniu chłopca na salę pooperacyjną, gdzie ma podłączyć wlew, otrzymała beztrosko rzuconą odpowiedź: „-Tam” – i lekarka pokazała palcem jedno w dwóch wyjść zlokalizowanych obok siebie.  Z tym, że wybrała źle. Wskazała na na cewnik prowadzący do kręgosłupa, zamiast na końcówkę  centralnego wkłucia dożylnego, do którego podaje się płyny.Zabrakło refleksji, sprawdzenia, personel działał „na oko” tam, gdzie wymagana była szczególna ostrożność. Sąd przyznał małemu pacjentowi „rekordową” wówczas kwotę zadośćuczynienia 700 tys. zł… Tyle, że chłopiec w wieku czterech lat został sparaliżowany od pasa w dół, a czasu nic i nikt nie cofnie.

Teraz znów reprezentuję poszkodowanych przeciwko tej samej klinice. Tym razem roztargniona pielęgniarka, na oczach matki, leki, które miały być podane do sondy dożołądkowej, podała pięciomiesięcznej dziewczynce dożylnie. Dziecko zmarło.

Kolejne dziecko, w jednym z pomorskich szpitali,  udało się na szczęście uratować. Po tym, jak dziewczynka chora na zapalenie płuc zagorączkowała, praktykant, uczeń szkoły pielęgniarskiej, podał jej syrop przeciwgorączkowy dożylnie, zamiast doustnie. Po chwili dziewczynka zaczęła tracić przytomność, wezwano lekarza. Walka o życie dziecka trwała ponad dwa tygodnie, do dziś nie wiadomo, jakie będę odległe skutki niefrasobliwości personelu.

Wszystkie te sprawy łączy jedno. Szpitale w mniejszym lub większym stopniu zaprzeczały lub zaprzeczają temu, że odpowiadają za pomyłki swoich pracowników. Że w ogóle doszło do pomyłki.

Wiadomo. Lekarze i pielęgniarki nie są bogami, a ich roztargnienie, nieuwaga czy brak zawodowej czujności mają często nieodwracalne skutki. Śmierć pacjenta to także ich osobista tragedia. W takich sytuacjach jednak odwaga cywilna, przyznanie się do błędu i próba pomocy jest tym, co najcenniejsze dla zrozpaczonych rodziców.

Tak jak nie mającą swojej ceny byłaby próba przekucia takich sytuacji w coś dobrego na przyszłość: może dzięki szpitalnemu, omawianemu na konferencjach i szkoleniach „CV tragicznych pomyłek” ktoś inny w przyszłości nie powtórzyłby tego samego błędu? Czyjeś życie udałoby się uratować?

{ 3 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Justyna Wiszniowska Maj 4, 2016 o 14:10

To jest straszne,że nawet w ewidentnych błędach medycznych, szpital i środowisko lekarskie,, idą w tzw zaparte”,próbują wykazać, że czarne jest białe lub odwrotnie! Dlaczego ludzkie życie jest tak mało warte? Liczą się tylko dane statystyczne i,, dobre imię” placówki medycznej?

Odpowiedz

rafal Maj 4, 2016 o 17:10

dwie przyczyny:
– porady ubezpieczyciela
– odpowiedzialność karna takiej osoby

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Maj 4, 2016 o 17:29

Odpowiedzialność karna – zrozumiałe, choć poszkodowani kierują swoje kroki do prokuratury raczej z bezsilności, niż z chęci zemsty. Gdyby szpitale od razu podejmowały trud rozmowy z pacjentami, postępowań karnych na pewno byłoby mniej.
A porady ubezpieczycieli? Bardzo proszę o przybliżenie tematu.

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: