Wypis ze szpitala po łacinie i co dalej

Jolanta Budzowska        17 lipca 2017        2 komentarze

Ten post  będzie o tym, czy wpisy w dokumentacji medycznej mogą być dokonywane przez lekarzy po łacinie. Zdarza się, że pacjenci nie wiedzą, jakie ostatecznie postawiono rozpoznanie, bo na karcie informacyjnej (wypisie) diagnozę wpisano tylko w języku łacińskim.

Ale zanim przejdę do rzeczy,  kilka słów tytułem wstępu.

Niedawno w jednym z komentarzy pojawiła się prośba o wskazanie adresów do „blogów prawników którzy zabezpieczają interesy lekarzy oraz tych najaktywniejszych i doświadczonych lekarzy, którzy radzą kolegom po fachu jak pozbyć się problemu „trudnego” pacjenta”.

Jeśli chodzi o linki do blogów tzw. lekarskich, to zaszło małe nieporozumienie. Wspominając o nich w tym poście, miałam na myśli raczej blogi tematyczne, które dostarczają czytelnikom, także i mnie, wiedzy medycznej w formie możliwej do przyswojenia przez laików. Jak na przykład strona Pani Pauliny Łopatniuk: „Patolodzy na klatce”.

Co do blogów prawników wspierających lekarzy, to bardzo proszę. Jest to między innymi blog mec. Michała Badowskiego, gdzie przed kilkoma dniami pojawił się ciekawy wpis związany z tematem, czy dokumentacja medyczna może być prowadzona po łacinie, czy też musi być po polsku, co mnie właśnie natchnęło do rozwinięcia tematu.

Przebieg wydarzeń, relacjonowanych przez mec. Badowskiego, był w skrócie następujący: pacjentka poddała się operacji. Usuniętą podczas operacji tkankę oddano do badania histopatologicznego. Pacjentka została wypisana ze szpitala, następnie zgłosiła się po wynik.  Jak pisze mec. Badowski, po trzech tygodniach pacjentka odebrała wynik badania histopatologicznego z dość wymownym opisem „Carcinoma papillare”. Wydająca wynik sekretarka nie skomentowała go, nie skontaktowała pacjentki z lekarzem. Sama pacjentka nie wnikała w znaczenie opisu i wyniku nie pokazała żadnemu lekarzowi uznając, że leczenie dobiegło końca. O tym, że ma raka, dowiedziała się przypadkowo, po 3 latach, kiedy wystąpiły przerzuty.

W rezultacie pojawiło się pytanie –  kto powinien był poinformować pacjentkę o znaczeniu łacińskiej nazwy choroby i o koniecznym dalszym postępowaniu?

Sprawą zajmował się sąd lekarski, który przyjął winę lekarza prowadzącego leczenie, bo niewątpliwie powinien był on dążyć do ustalenia, jaki był wynik badania. Co ciekawe, sąd lekarski uznał jednak, że i sama pacjentka zachowała się nieodpowiedzialnie. Zdaniem orzekających lekarzy, powinna była się zainteresować wynikiem badania histopatologicznego i przedstawić go lekarzowi.

Nie zgadzam się z taką oceną zachowania pacjentki. Z przepisów wynika, że karta informacyjna z leczenia szpitalnego ma zawierać rozpoznanie choroby w języku polskim. Czyli diagnoza może być po łacinie, ale tylko dodatkowo, a nie zamiast informacji w języku polskim (par. 24 ust. 3 pkt.1 Rozporządzenia*). To raz.

Dwa: na karcie informacyjnej mają się też znaleźć wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji. Jeśli wyniku badania w dniu wypisu nie jeszcze nie ma, to pacjent w wypisie powinien dostać jasne polecenie zgłoszenia się po wynik. Nie wiem, czy w omawianym przypadku tak było, ale pacjentka wynik odebrała, więc na pewno nie można jej czynić zarzutu, że zlekceważyła zalecenie.

Trzy: podmiot przeprowadzający badanie przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki badań (par. 9 ust.1 Rozporządzenia*). Zatem, wynik badania histopatologicznego powinien był trafić do lekarza prowadzącego leczenie szpitalne (bo to zapewne on figurował jako zlecający badanie). Czy był po łacinie czy po polsku – bez znaczenia. To lekarz miał obowiązek przeczytać wynik, zinterpretować go i poinformować pacjentkę.

Wpisy do dokumentacji medycznej po łacinie mogą być dokonywane tylko wtedy, kiedy pacjent korzysta ze swojego prawa do nieuzyskiwania informacji o swoim stanie zdrowia i proponowanym leczeniu! Czyli – nie chcę wiedzieć, co mi jest – mogę dostać wypis ze szpitala z rozpoznaniem wyłącznie w języku łacińskim.

Podobnie uważa inny prawnik, mec. Radosław Tymiński, który na swoim blogu, gdzie radzi lekarzom jak unikać procesów o błąd kiedyś napisał: ” Nigdy nie pisz po łacinie, zwłaszcza rozpoznań, ponieważ pacjent łatwo udowodni, że nie zrozumiał informacji (przykład z życia: „rozpoznanie: carcinoma spinocellulare – konsultacja dermatologa”, a pacjent nie wiedząc, że rozpoznano mu nowotwór czekał z zapisaniem się do dermatologa na okres po wakacjach, bo nie miał świadomości powagi sytuacji).”

I będzie miał rację, można skomentować.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

 

 

 

 

 

 

 

{ 2 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Anna - lekarzyna Lipiec 19, 2017 o 23:10

w języku polskim my lekarze też umiemy się wyrażać niezrozumiale dla pacjenta 😉

Odpowiedz

Anna - lekarzyna Lipiec 20, 2017 o 18:41

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: