Źle zoperowany kręgosłup – jak to się mogło stać?

Jolanta Budzowska        03 marca 2017        5 komentarzy

„Błąd polegający na nieprawidłowym poziomie operowanego dysku jest niewątpliwie niechlubną kazuistyką neurochirurgii. Zoperowano praktycznie zdrową część kręgosłupa, co spowodowało trwałe unieruchomienie tego segmentu, wpływając na ruchomość całego odcinka kręgosłupa szyjnego. Należy podkreślić, że nie usunięto przyczyny dolegliwości, które u pacjenta okresowo pojawiają się.”

– to fragment jednej z opinii biegłych, które zostały wydane w prowadzonych przeze mnie sprawach związanych ze źle wykonanymi operacjami kręgosłupa.

Wydawałoby się to niewiarygodne: jak może dojść do sytuacji, że pacjentowi został zoperowany np. poziom L4-L5, a miał mieć wykonaną operację na zupełnie innym poziomie kręgosłupa?

Takie pomyłki są niestety stosunkowo częste.

Trudno wytłumaczyć taki błąd, chyba nie tylko laikowi.

Przyczyny, jakie wskazują biegli, to:

  • brak analizy przez operatora w okresie bezpośrednio poprzedzającym operację dokumentacji medycznej, przede wszystkim badań obrazowych (RTG, MR, TK),

 

  • brak badania pacjenta przed zabiegiem,

 

  • niewłaściwa identyfikacja śródoperacyjna poziomu kręgosłupa, który ma być zoperowany,

 

  • pomyłka wynikająca ze zmęczenia operatora, np. dana operacja była 22 operacją neurochirurgiczną wykonaną przez tego neurochirurga w danym dniu, podczas gdy zazwyczaj wykonuje się po 7-8 operacji w danym dniu.

Dochodzi do pomyłki, i co potem?

Często lekarze sami nie wiedzą, że zoperowali zły poziom, a pacjent dowiaduje się o tym w jakiś czas po operacji.  Bo na przykład dolegliwości, które miały ustąpić, nie ustępują, a w badaniach obrazowych nagle okazuje się, że coś się nie zgadza.

Wtedy pacjent zgłasza się do szpitala, w którym był operowany. A tam?

Lekarzowi operatorowi rośnie nos jak u Pinokia. Nie spotkałam się z sytuacją, kiedy ktoś powie: „Ok, pomyliliśmy się, przepraszam”. Za to wymyślane są różne scenariusze:

  • doszło do tzw. omyłki pisarskiej. „Zoperowaliśmy inny poziom, niż ten w dokumentacji medycznej, bo był w gorszym stanie”. To najczęstszy i mój ulubiony plan pt. „Jak uratować sytuację”. Dlaczego ulubiony? Bo pięknie można obnażyć takie kłamstwo podczas postępowania dowodowego w sądzie, przesłuchując świadków;-)

 

  • musimy Panu/Pani wykonać drugą operację, bo w innym miejscu (tym już wcześniej pomyłkowo zoperowanym…) kręgosłup też wymaga leczenia. I podczas tej drugiej operacji próbuje się naprawić to, co powinno być zrobione już w trakcie pierwszej. Do tego dokłada się podkoloryzowanie dokumentacji – i (pozornie) gotowe. Tyle, że pacjent w najlepszym razie ma dodatkowo jedną – zupełnie niepotrzebną – operację za sobą. Co najważniejsze: to kłamstwo też ma krótkie nogi….

Osobnym zagadnieniem jest, jak mimo tak ewidentnego błędu operacyjnego, wykazać pogorszenie stanu zdrowia pacjenta. Biegli, solidaryzując się z lekarzami, mają skłonności do bagatelizowania następstw źle przeprowadzonej operacji. Twierdzą na przykład, że „zaobserwowano poprawę neurologiczną w okresie kilku tygodni po zabiegu pod postacią zmniejszenia się dolegliwości bólowych kręgosłupa”.

A zatem: właściwie nic się nie stało? Co to, to nie. Ale i taką ewidentną, wydawałoby się, szkodę na zdrowiu pacjenta, trzeba udowodnić. Od tego zależy przecież między innymi wysokość zadośćuczynienia!

Więc jak z każdym procesem o błąd medyczny: nic nie jest oczywiste i lepiej, żeby nie zakładać, że sprawa sama się wygra…

{ 5 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Rafał Marzec 4, 2017 o 11:17

„Błąd polegający na nieprawidłowym poziomie operowanego dysku jest” spowodowany „niewłaściwą identyfikacją śródoperacyjną poziomu kręgosłupa, który ma być zoperowany”
Powyższe wyjaśnienie pachnie tautologią. Pierwsze dwa to kit, no chyba że faktycznie ktoś niefrasobliwie nie sprawdzi opisu i się rąbnie o poziom. Ostatnie- to metafizyka. Jak sprawdzić zmęczenie? A jak była to jedyna operacja w danym dniu? Może operował na kacu?
Właściwą metodą śródoperacyjną identyfikacji etc jest fluoroskopia. Brak użycia tejże zawsze może skutkować złym poziomem, prędzej czy później.
Tu z kolei polecam książkę Henry Marsha ” Po pierwsze nie szkodzić”, rzecz pisana z anglosaskim pragmatyzmem, bez kitu i patosu, może rozjaśnić w głowie dużo.

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Marzec 4, 2017 o 12:43

Operowanie bez analizy badań obrazowych (opieranie się np. tylko na skierowaniu czy na samym – poprawnym lub błędnym – opisie badania) czy bez osobistego zbadania pacjenta (chyba, że już po znieczuleniu – miarodajne wg Pana?) – to nie kit, tylko rzeczywistość prosto z sali sądowej. Rozumiem niedowierzanie, ale gdyby proces leczenia przebiegał zawsze modelowo, to nie miałabym o czym pisać, a na pewno musiałabym zmienić specjalizację.

Z tautologią mogę się właściwie zgodzić: nieprawidłowy poziom jest zawsze spowodowany niewłaściwą identyfikacją, bo gdyby była właściwa, to z najpewniej zoperowanoby to, co trzeba. Chodziło mi jednak o praprzyczynę: słyszałam na przykład (choć nie w sprawie, którą prowadziłam) o wadliwym skalibrowaniu aparatu RTG z ramieniem C (co powodowało niewłaściwą identyfikację).
A fluoroscopia to chyba pojęcie ogólne? Czy identyfikacja poziomu z jej wykorzystaniem eliminuje ryzyko pomyłki w 100%? I co ze znacznikami:-)?
Książkę znam, to nie jest nowa publikacja.

Odpowiedz

Rafał Marzec 4, 2017 o 13:12

Fluoroskopia to po prostu ramię C. Z fluoroskopem= ramieniem C można zidentyfikować poziom operacji w 100%, jeżeli tylko ktoś umie liczyć do 5, to policzy, tak samo jak na kliszy rtg. A badanie osobiste pacjenta przed operacją nie jest do identyfikacji w ogóle potrzebne. Przez skórę nie widać kości. Problemem może być czeski błąd (np. komuś się zdawało, że to był poziom 3/4, a to był 4/5) lub nieużywanie ramienia C. Z pomyłką w opisie może być problem, czasem wynika z różnych interpretacji- medycyna zna pojęcia sakralizacji L5 i lumbalizacji S 1. W każdym razie wiadomo, że badania trzeba uważnie oglądnąć i przeczytać opis.
Problemu z wadliwą kalibracją nie rozumiem.

Odpowiedz

Daniel Marzec 10, 2017 o 15:11

Prowadzone przez firmę w której pracują badania rynku medycznego wyraźnie pokazują, że tak naprawdę personel medycznym rzadko zwracają uwagę na potrzeby psychologiczne pacjentów. Nie uprzedzają ich o wszystkich potencjalnych niebezpieczeństwach dla zdrowia pacjenta lub mówią o nich w formie żartów czy kpin.

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Kwiecień 23, 2017 o 13:54

Szanowny Panie,
wyniki badań wskazujących na zakres informowania pacjentów o ryzyku operacji czy to, czy przekazywane informacje nie mają formy żartów czy kpin, byłyby naprawdę interesujące dla praktyki. Bardzo proszę o umieszczenie w komentarzu dla mnie i dla czytelników bloga linku do takich wyników lub ich omówienia. Z góry dziękuję!

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: