Twitter rozgrzał się niedawno do czerwoności. Ktoś napisał, że COVID-19 nie jest rzetelnie ujmowany w oficjalnych statystykach jako przyczyna zgonu. Niezależnie od tego, czy to prawda czy nie, można tylko przypomnieć, że prawidłowe określenie przyczyny zgonu ma znaczenie.
Bezpieczeństwo przede wszystkim
Jak fakt, czy w przyczyna zgonu została prawidłowo ustalona, wpływa na możliwość uzyskania odszkodowania za błąd medyczny, napisałam tutaj: Sekcja zwłok: co trzeba koniecznie wiedzieć. Dzisiaj na pierwszy plan wysuwa się jednak bezpieczeństwo innych osób. Stwierdzenie, że przyczyną zgonu była infekcja wirusowa – zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2, ma bezpośredni wpływ na sytuację zdrowotną osób, z którymi zmarły się kontaktował.
Statystyka przyczyn zgonów
Motto: “Statystyka przyczyn zgonów jest obarczona błędami, które w największym stopniu dotyczą nienowotworowych chorób układu oddechowego, osób zmarłych w starszym wieku oraz przypadków z krótką hospitalizacją.”*Przyczyna zgonu w szpitalu
Kiedy ktoś umiera w szpitalu, sytuacja jest względnie prosta. W teorii. Bo w praktyce wygląda to tak, jak w niedawnych doniesieniach medialnych:
„Młoda kobieta, która miała być 6. ofiarą śmiertelną koronawirusa, najprawdopodobniej zmarła na sepsę. Rzecznik prasowy Ministerstwa Zdrowia przekazał, że przyczyną śmierci 27-latki nie był COVID-19. (…) 27-latka kilka dni temu urodziła dziecko przez cesarskie cięcie. Po operacji rozwinęła się u kobiety sepsa i to właśnie posocznica była przyczyną śmierci.”
Przyczyna zgonu: żonglowanie słowami i statystyką
Ktoś tu się bawi z nami w ciuciubabkę. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny przy współpracy z Ministerstwem Zdrowia wydał niedawno Wytyczne dotyczące określania przyczyn zgonów związanych z COVID-19. Zacytowane wyżej stanowisko rzecznika prasowego MZ ma się nijak do Wytycznych firmowanych przez ten sam… MZ.
Według Wytycznych, określa się bezpośrednią, wtórną i wyjściową przyczynę zgonu, choroby współistniejące i potwierdzenie zakażenia SARS-CoV-2 dodatnim wynikiem testu. Trzeba ustalić łańcuch zdarzeń prowadzących do zgonu w przypadku COVID-19.
COVID-19 jest chorobą układu oddechowego. Może ona jednak przebiegać w postaci np. zapalenia płuc, ostrego zapalenia oskrzeli, zakażenia dolnych dróg oddechowych. COVID-19 może też prowadzić do sepsy. W przypadku zgonu pacjenta te choroby są tzw. wtórną przyczyną zgonu.
Wyjściowa przyczyna zgonu to COVID-19 wywołany zakażeniem wirusem SARS- CoV-2.
Zakażenie wirusem musi być jednak potwierdzone testem. Nie powinno się zgłaszać “podejrzewanych” przypadków COVID-19. Gdy więc umrze pacjent, któremu nie zdążono wykonać testu, wymknie się statystyce.
Czy konieczna jest sekcja zwłok?
Czasem nawet, gdy pacjent umiera w szpitalu, przyczyny zgonu nie można ustalić w sposób jednoznaczny. Sekcja zwłok jest wówczas niezbędna. Nawet rodzina nie może zwolnić szpitala z tego obowiązku (czytaj więcej: Sekcja zwłok – co trzeba koniecznie wiedzieć) Sekcja zwłok przeprowadzana w szpitalu to tzw. sekcja administracyjna.
U osób z zakażeniem, nawet w przypadku wątpliwości co do prawidłowości leczenia, sekcje te będą teraz wykonywane niezwykle rzadko. O przyczynach, wspólnych dla administracyjnego badania pośmiertnego i dla sekcji prokuratorskiej, piszę dalej.
A przy okazji interesujący szczegół:
Czy wiesz, dlaczego szpitale nie palą się do zlecenia sekcji zwłok? Jednym ze wstydliwych powodów jest to, że NFZ płaci tylko za diagnozowanie żyjących pacjentów…
Tzw. prokuratorska sekcja zwłok
Sądowo – lekarska sekcja zwłok jest wykonywana na zlecenie prokuratora lub sądu. Przeprowadza się ją, gdy istnieje podejrzenie spowodowania śmierci w wyniku przestępstwa, czyli m.in. błędu medycznego (czytaj więcej: Pacjent zmarł z powodu śmierci) Taką sekcję można, a nawet powinno się zlecić, gdy mimo że pacjent umiera w szpitalu, to jego zgon nastąpił w mocno “problematycznych” okolicznościach. Lub wówczas, gdy lekarze orzekli „niewątpliwą” przyczynę śmierci, która jednak wzbudza istotne wątpliwości rodziny pod kątem zarzutów o błąd lekarski.
I tu dochodzimy do sedna. Tak było w czasach „przed wirusem”. Czy dziś możliwe jest szybkie i skuteczne zawiadomienie prokuratury o podejrzeniu śmierci spowodowanej przez błąd medyczny?
Sekcja zwłok w czasie zarazy
Nie wiem, ile prokuratorskich sekcji zwłok wykonano u osób z podejrzeniem zakażenia od czasu ogłoszenia stanu zagrożenia epidemiologicznego w Polsce. Mogę jedynie przypuszczać, że były to pojedyncze przypadki. Prokuratorzy od początku alarmowali, że w żaden sposób nie są przygotowani do nadzorowania takich obdukcji. Nie mają na wyposażeniu dostatecznej ilości materiałów ochrony osobistej. Nie ma też fizycznie gdzie wykonywać sekcji w bezpiecznych warunkach.
Prokurator Robert Wypych w materiale TVN24 podaje przykład:
– Ktoś umrze w domu, w trakcie kwarantanny. Będzie podejrzenie, że zgon nastąpił w związku z koronawirusem, a chory obciążony innymi chorobami somatycznymi z nieznanych przyczyn nie został przyjęty do szpitala. Wtedy prokurator zgodnie z przypisami będzie musiał przyjechać na miejsce, czyli do mieszkania lub domu, gdzie odkryto ciało zmarłego i dokonać oględzin.
– A jak przetransportować zwłoki tak, by nikogo nie zakazić? Skąd wziąć szczelne kapsuły na zwłoki? A co, jeśli trzeba będzie zgromadzić dużą ilość zwłok epidemiologicznych i przeprowadzić sekcje w jednym miejscu. Czy wszystkie Zakłady Medycyny Sądowej są na to przygotowane?
Medycyna sądowa na ratunek
Częściowych odpowiedzi na te pytania udzielili prokuratorom w Zaleceniach z 17 marca 2020 r. dr hab. Grzegorz Teresiński – konsultant krajowy w dziedzinie medycyny sądowej i dr hab. Tomasz Jurek, prof. UM we Wrocławiu – w imieniu Polskiego Towarzystwa Medycyny Sądowej i Kryminologii.
Wskazówki, jakie wynikają z Zaleceń, to m.in.:
- W przypadku zgonów z podejrzeniem zakażenia wirusem SARS CoV-2, w których nie pobrano materiału do badań wirusologicznych, może zaistnieć potrzeba pobrania wymazów z górnych dróg oddechowych. Można to wykonać podczas oględzin zewnętrznych bez przeprowadzania otwarcia zwłok.
- W niektórych sytuacjach może zaistnieć potrzeba wykonania sekcji zwłok osoby zmarłej w wyniku podejrzenia zakażenia wirusem COVID-19 ze wskazań procesowych. Jest tak np. w przypadku podejrzenia błędu medycznego. W takich przypadkach, zgoda na podjęcie się przeprowadzenia badania pośmiertnego zależy od kierowników poszczególnych ZMS (zakładów medycyny sądowej).
- W przypadku braku konieczności pilnego przeprowadzenia badania, wskazane jest odczekanie z rozpoczęciem sekcji zwłok co najmniej 3 dni od chwili śmierci chorego. Ciało jest wówczas przechowywane w chłodni i zabezpieczone w podwójnym worku na zwłoki.
Zgon w domu poza statystyką
W praktyce, jeśli pacjent umiera w domu i nie ma podejrzenia popełnienia przestępstwa, nikt nie będzie ustalał czy pacjent był zakażony i czy przyczyną zgonu nie jest infekcja koronawirusem. Prokurator nie przyjedzie na miejsce zdarzenia, bo skoro wykluczony jest udział osób trzecich, to nie ma powodu do jego interwencji.
Lekarz rodzinny stwierdzający zgon nie ma uprawnień do zlecenia testów w kierunku zakażenia SARS-CoV-2. Z drugiej strony, na podstawie samego podejrzenia nie może wpisać w kartę zgonu, że przyczyną śmierci była choroba zakaźna.
Sanepid nie ma ani uprawnień, ani możliwości pobrania wymazu od osoby zmarłej. I koło się zamyka. A lekarzowi rodzinnemu pozostaje wpisać w kartę zgonu to, co jest piętnowane jako zła praktyka przez Wytyczne PZH:
„Nie należy stosować niedokładnych i nieścisłych opisów stanów i chorób, które uniemożliwiają precyzyjne określenie i zakodowanie wyjściowej przyczyny zgonu („garbage codes”, czyli kody bezużyteczne np. zatrzymanie krążenia).”
*Cytat w motto pochodzi z publikacji z 2001 r.: “Trafność wyboru przez lekarza wyjściowej przyczyny zgonu i kodowania danych z kart zgonów” Wiesław Jędrychowski, Elżbieta Mróz, Adam Wiernikowski i Elżbieta Flak, Przegl. Epidemiol. 2001;55:313-22.
