Błąd lekarza

Dziś kolejna rozmowa z lekarzem z cyklu: „od kuchni”, czyli czego pacjent nie wie, a powinien wiedzieć dla swojego bezpieczeństwa. Tym razem tematem naszej rozmowy będą badania obrazowe, takie jak RTG, RM czy TK. Czy błąd w wykonaniu badania lub opisie badania obrazowego jest czymś, czego można uniknąć?

Dziękuję Panie Doktorze, że zgodził się Pan podzielić swoimi spostrzeżeniami.  Przechodząc od razu do rzeczy: na co należy zwrócić uwagę przy diagnostyce obrazowej, kiedy na przykład musimy się poddać takiemu badaniu jak RTG (zdjęcie rentgenowskie), MR (rezonans magnetyczny) czy TK (badanie tomografii komputerowej)?

– Zacznijmy od RTG. Zasadniczo jest to jest badanie rutynowe, więc tutaj sprawa jest stosunkowo prosta, a ryzyko błędu niewielkie. Interpretację badania niestety niekiedy utrudnia fakt, że na skierowaniu brakuje istotnych informacji. Na ogół formularze w szpitalu mają miejsce na wpisanie rozpoznania, opisu i uwag co do przyczyn skierowania pacjenta na badanie. Jednak zwykle się tego nie wpisuje, bo uważa się to za marnowanie czasu.

– W tej sytuacji należałoby zakładać, że radiolodzy opiszą wszystko co widzą na obrazie. W praktyce jednak oczywiście dużo zależy od ich wiedzy. Trzeba też pamiętać, że prostsze badania typu RTG często opisują rezydenci, a więc osoby z mniejszym doświadczeniem.

Poza tym, badanie RTG  ma jednak ograniczone możliwości diagnostyczne. Nie zawiera aż tyle szczegółów, które da się interpretować. Więc raczej radiolog skupi się tylko na podstawowych schorzeniach.

A rezonans magnetyczny? Czy badanie RM może więcej wnieść w proces diagnostyczny? I od czego zależy jego przydatność?

– Po pierwsze pacjent powinien zadbać, aby przy każdym kolejnym badaniu RM dostarczyć do pracowni te wykonane wcześniej. I to nie tylko sam opis, ale też wersję cyfrową. To jest kluczowe w kontekście klinicznym. Interpretacja niejednoznacznych obrazów zależy często od tego, czy można je porównać z wcześniejszym badaniem. Jeśli się pojawia jakieś nowe znalezisko, to wiadomo, że się do niego podchodzi inaczej niż do sytuacji, gdy w poprzednim badaniu, na przykład sprzed roku, widzimy, że zmiana była już wtedy widoczna i do teraz się nie powiększyła.

Ale z drugiej strony, czy szczególnie w takiej sytuacji nie ma niebezpieczeństwa błędnego opisu, szczególnie, gdy pracuje się pod presją czasu i kusi metoda „kopiuj/wklej”?  

– Dużo zależy od tego, na jakich szablonach opisu pracuje lekarz, nie tylko radiolog. Ja osobiście wolę szablony otwarte, gdzie są poszczególne punkty, ale nie zawierają domyślnego opisu.

– Problem pojawia się często wtedy, kiedy taki szablon zawiera opisy struktur prawidłowych. Potem jest taki efekt, że się zapomni czegoś tam wykasować, i wychodzi opis, który jest nonsensem. I to się rzeczywiście stosunkowo często zdarza. Że lekarz zedytował tylko te fragmenty, o których się zwykle pamięta i na które zwrócił szczególną uwagę, bo na przykład dostrzegł tam nieprawidłowość. Ale jednocześnie zapomniał, że coś tam jeszcze dodatkowego było, co w tym szablonie jest opisane domyślnie jako prawidłowe.

– Na przykład: pacjent nie ma nogi, opisuje się badanie fizykalne. W szablonie jest „tętno na kończynach dolnych wyczuwalne”. I tak to wchodzi do systemu. W radiologii jest to jeszcze bardziej jaskrawe. Na przykład przy opisach USG  jest szablon, w który sam się wstawia domyślny tekst, że na przykład wątroba czy nerki „o prawidłowym echogramie”. I efekt jest taki, że mimo, że dany pacjent ma nerkę usuniętą z powodu nowotworu, to ona ma nadal „prawidłowy echogram”…

Z mojego punktu jako prawnika, świadczy to o niestaranności diagnosty, tego lekarza, który opisuje badanie. Można postawić tezę, że skoro ktoś tak nieuważnie opisuje badanie, to może i równie pobieżnie bada pacjenta? Pan też tak uważa?

– Nie da się ukryć, że jest to pewna niechlujność, na którą może mieć wpływ między innymi to, jak lekarz się rozlicza za wykonaną pracę.  Jeśli na przykład opis badania RM wykonuje w ramach etatu, to może na to poświęcić tyle czasu, ile potrzebuje. Jak już ktoś ma kontrakt i dostaje wynagrodzenie za każde badanie, to wtedy wiadomo, że zależy mu na czasie. Myślę, że wtedy pośpiech sprzyja pomyłkom i łatwiej coś przeoczyć. Ale bezdyskusyjnie: dokumentacja medyczna powinna być prowadzona bardzo starannie. Dużo zależy od konkretnego człowieka.

Czy jakość aparatu do rezonansu czy tomografii komputerowej ma znaczenie dla oceny tego, w jakim stopniu miarodajny jest wynik?

– Tak, to szczególnie ma znaczenie – o czym się rzadko mówi – przy rezonansie. W przypadku rezonansu mówimy o „sile” pola magnetycznego wyrażonej w teslach. Najbardziej popularne, najtańsze są aparaty typu 1,5T. Ich zdolność rozdzielcza jest bardzo niska. Ich możliwość obrazowania jest znacznie bardziej ograniczona niż aparatów 3T.

– Są takie struktury anatomiczne, takie sytuacje, jak przykładowo obrazowanie przysadki, gdzie to jest absolutnie kluczowe, żeby badanie RM było wykonane na aparacie trzyteslowym. Chodzi wtedy o to, żeby zobrazować drobne zmiany, mikrogruczolaki w obrębie i tak już bardzo małego organu, jakim jest przysadka. Tylko w tym trzyteslowym aparacie do RM możliwa jest sensowna ocena tego narządu i wielu innych narządów wymagających precyzyjnej diagnostyki.

A często jak lekarz wypisuje skierowanie, to zapomina powiedzieć pacjentowi, że

„- to musi Pan zobrazować na lepszym rezonansie”.

W efekcie pacjent idzie byle gdzie i w opisie mamy, że przysadka nie do oceny, bo aparat jest za słaby.

Czy takie wskazania nie powinny wynikać ze skierowania?

– Rzeczywiście, przy rezonansie bardzo istotna jest kwestia dobrej komunikacji specjalisty, który zleca badanie, i radiologa. Tam stosuje się takie sekwencje obrazowania, które są dedykowane dla poszczególnych patologii. Czyli inne będą dla zmian mózgowych, a inne nowotworów czy niedokrwienia.  Jeszcze inne do oceny przerzutów w jamie brzusznej. Tutaj ważne jest, żeby się wspólnie zastanowić, czego się szuka.

Specjalista, który zleca pacjentowi badanie, powiedzmy neurochirurg, nie jest radiologiem. I on najczęściej nie ma pojęcia o tym, które sekwencje obrazowe trzeba dobrać wykonując RM. Więc to bardziej chodzi o to, żeby na skierowaniu precyzyjnie napisać, co ma być zbadane w RM, pod kątem jakich patologii. Nie da się zrobić przeglądowego rezonansu.

Jak już mówimy o przeglądowym rezonansie. Ostatnio biegły w jednej z opinii w sprawie, którą prowadzę napisał, że zauważa nieprawidłową praktykę wśród radiologów, wręcz trend ostatnich czasów, że nie opisują patologii, które są widoczne w badaniu, ale które nie są objęte skierowaniem czy zainteresowaniem klinicysty. Skąd się bierze takie lekceważenie „przypadkowych znalezisk”?

– Myślę, że to jest zła praktyka nie tylko dotycząca radiologów. Może mieć na to wpływ presja czasu, może mieć znaczenie też postępująca specjalizacja wśród lekarzy: każdy woli skupić się na tym, co w danym momencie jest podstawowym problemem pacjenta. Dużo też zależy od charakteru danej patologii.

A jakie znaczenie w aspekcie wiarygodności, wartości opisu badania RM ma doświadczenie radiologa?

– Doświadczenie ma szalone znaczenie. I nierzadko jest tak, że lekarze specjaliści kierujący na badania obrazowe o tym wiedzą. Wtedy kierują pacjentów na badania do konkretnego radiologa. Różnica w jakości opisów jest czasami niesamowita. Szczególnie jak się porówna dwa opisy różnych radiologów tego samego badania RM… Opis rezonansu to jest rzeczywiście duża sztuka. Trzeba mieć spore doświadczenie, żeby robić to naprawdę dobrze.

Czy to prawda, że jeden radiolog lepiej opisuje rezonanse, i to na przykład szczególnie kolana lub barku, a inny opisuje tylko badania TK – tomografii komputerowej i „nie dotyka” RM? Czy to już jest za daleko idące stwierdzenie?

– Jak najbardziej tak to wygląda. Są osoby, o których w środowisku medycznym się wie, że one dobrze się znają na opisie jakiejś struktury ciała. To akurat w stosunku do rezonansu ma bardzo duże znaczenie.

– Są też radiolodzy, którzy opisują wyłącznie badania TK i boją się jak ognia opisu RM.  Ostatnio słyszałem o szpitalu, który wzbogacił swoje wyposażenie o urządzenie do rezonansu magnetycznego. Ale zrobiło się śmiesznie, bo na początku radiolodzy przy każdym zleconym badaniu RM wymagali uprzednio zrobionej tomografii. Nie było personelu, który potrafiłby rzetelnie opisywać sam rezonans, bez oparcia się na TK.

Błąd w opisie badania RM, TK i RTG

– W ogóle, jak się trafi do szpitala, to jest jakaś grupa osób, która zajmuje się opisywaniem badań, no i też nie wiadomo do końca na kogo się trafi. W ośrodkach, w których szkoli się lekarzy, to wiadomo, że w pracowni radiologicznej pewnie będą też i rezydenci. Opis badania wykonany przez rezydenta nie będzie na pewno takiej samej jakości jak opis wykonany przez doświadczonego specjalistę.

Czy rezydenci w ogóle sami autoryzują badania?

– Rezydent nie ma możliwości podbić się samodzielnie pod wynikiem takiego badania. Więc w praktyce on zaczyna opisywać badanie, potem specjalista mu sprawdza ten opis na jakimś etapie. I tak powstaje końcowy wynik. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że inaczej wygląda interpretacja badania gdy ktoś sprawdza inną osobę i się pod nim podbija, a inaczej, gdyby sam od początku je analizował i opisywał. Więc uważam, że jeśli chodzi o takie badania, które wykonuje się w ramach opieki szpitalnej, szczególnie w sytuacjach ostro dyżurowych, to dobrą radą dla pacjenta byłoby, żeby w przypadku wątpliwości powtórzyć opis badania w jakimś zakładzie zatrudniającym doświadczonych radiologów.

Czyli powinniśmy stosować do opisów badań obrazowych zasadę ograniczonego zaufania?

– Zdecydowanie tak. Szczególnie, gdy badania wykonywane „na ostro”. Na przykład gdy na SORze pojawił się pacjent z wypadku, postawiono podejrzenie urazu, wykonano tomografię, coś tam w niej wyszło czy nie wyszło. Zawsze wtedy trzeba wziąć pod uwagę, że badania robione na szybko, na szybko się też opisuje. Wtedy nikt nie będzie patrzył czy tutaj był jakiś guzek. Patrzy się wtedy czy widać tam jakieś obszary niedokrwienia, czy są jakieś uszkodzenia kości itd. I lecimy dalej, bo są inni pacjenci.

Czy to jest mit czy prawda, że jednak badania tomografii komputerowej trzeba pacjentom zlecać z pewną ostrożnością? Że to nie jest syropek na kaszel, bo z uwagi na promieniowanie seryjnie zlecane TK w niektórych przypadkach mogą bardziej zaszkodzić niż pomóc?

– Co do zasady obecnie jest tak, że lekarze się już prawie w ogóle nie przejmują tematem dawki, która otrzymał pacjent podczas procedury diagnostycznej. Założenie jest takie, że jak procedura diagnostyczna jest konieczna, to po prostu się ją robi. Nie patrzy się jaka jest dawka. Dotyczy to oczywiście leczenia w szpitalu.

– Jeśli chodzi o planową diagnostykę, to tutaj bardziej się uważa, żeby liczyć dawkę promieniowania jaką otrzymał pacjent. Z badań wynika, że przyjęcie dawki powyżej 100 mSv może wiązać się ze wzrostem ryzyka wystąpienia nowotworu. Natomiast pochłonięcie dawki 10 razy wyższej (1Sv) o 5% zwiększa ryzyko zgonu z powodu nowotworu złośliwego. Dobrą praktyką wydaje się więc nieprzekraczanie w ciągu roku limitu 100 mSv w przypadku diagnostyki planowej.

Ile badań TK składa się na tą dawkę?

– Tu trzeba wziąć pod uwagę to, że tomografia i ilość dawki, którą otrzymał pacjent zależy od tego co jest obrazowane, jaki obszar i jak szczegółowo. Im bardziej szczegółowo tym większa dawka. Im większa powierzchnia ciała obrazowana, tym większa dawka. Generalnie np. TK klatki piersiowej to jest mniej więcej 6-8 mSv, ale wiadomo to nie jest prosty przelicznik, bo zależy to m.in. od wielkości ciała pacjenta.

Rozumiem. Czy to oznacza, że obrona lekarza przed zarzutem błędu decyzyjnego i jego twierdzenie, że „nie zrobiłem tomografu, który był wskazany, bo chroniłem pacjentkę przed promieniowaniem”  to jest klasyczny blef? Szczególnie w sytuacji, gdy tym samym naraził pacjentką na nieprawidłowy zrost skomplikowanego złamania?

– No tak… Chyba, że ta pacjentka miała już za sobą 10 dużych tomografii w tym miesiącu.

A jakie ryzyko wiąże się z rezonansem magnetycznym (RM)?  Czy jest to porównywalne ryzyko do TK?

– Rezonans w ogóle nie ma takiego ryzyka, bo rezonans nie generuje promieniowana RTG.

Czy to oznacza, że w przypadku RM nie ma ograniczeń w ilości badań, jakie mogą być zlecane, żeby np. oceniać postępy leczenia? 

– Długofalowe efekty silnego pola elektromagnetycznego nie są do końca poznane. Ale też nie ma żadnych podstaw, żeby uważać, że jest jakieś ryzyko poważnych skutków ubocznych. Silne pole magnetyczne może jedynie nagrzewać tkankę. To jednak nie ma znaczenia klinicznego.

I na koniec pytanie już spoza radiologii: czy spotkał się Pan z jakąś powtarzającą się nieprawidłową praktyką, która szczególnie Pana zszokowała?

– To co mnie najbardziej irytuje na oddziałach o szerokim profilu leczenia pacjentów, czyli internistycznych, to kwestia monitorowania pacjenta. Tego nie będę w stanie nigdy zrozumieć. Niestety nie jestem także w stanie tego zmienić. Mimo zwracania uwagi te sytuacje wciąż się powtarzają.

– Pacjenci, którzy powinni być i są teoretycznie monitorowani całodobowo sami się odłączają. Albo w trakcie jakiejś procedury wykonywanej przez pielęgniarki czy opiekunki odłącza się urządzenia monitorujące od tych pacjentów. Niestety wtedy często nikt ich nie podłącza ponownie do czasu porannej wizyty. Wielokrotne w takich sytuacjach spotkałem się z sytuacją, kiedy taki pacjent „umarł we śnie” i został dopiero rano znaleziony martwy.  Jak to jest możliwie, skoro pacjent był monitorowany i nikt nie zauważył ani braku danych, ani alarmu?

Zostawmy to pytanie bez odpowiedzi. Bardzo dziękuję za rozmowę. Rozmawiała Jolanta Budzowska