Jolanta Budzowska

radca prawny

Partner w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni (BFP) z siedzibą w Krakowie. Specjalizuje się w reprezentacji osób poszkodowanych w cywilnych procesach sądowych w sprawach związanych ze szkodą na osobie, w tym w szczególności z tytułu błędów medycznych oraz z tytułu naruszenia dóbr osobistych.
[Więcej >>>]

Jak uzyskać odszkodowanie?

Nierozpoznanie złamania w RTG – pacjencie, lecz się sam

Jolanta Budzowska18 lutego 2026Komentarze (1)

Styczeń 2026 roku w Polsce zapisał się jako miesiąc z ekstremalnymi mrozami. Temperatury spadały lokalnie poniżej -30°C (-39°C w niektórych doniesieniach, -27,7°C w Suwałkach). Takie warunki pogodowe, połączone z opadami śniegu i marznącego deszczu, spowodowały znaczący wzrost liczby urazów ortopedycznych. Nie ma więc lepszej okazji do zastanowienia się nad tym, co może pójść „nie tak” z rozpoznaniem i leczeniem złamania. Zapraszam więc do wspólnej analizy i omówienia konkretnego, prawdziwego przypadku. I choć dla mnie i dla poszkodowanego pacjenta to prawdziwe życie, a nie teoria, to za zgodą Klienta: uczmy się na  (cudzych) błędach. 

I. Pacjent doznał urazu nie na śliskim chodniku, a podczas gry w piłkę nożną. Wykonał zdjęcie RTG. W pewnej Bardzo Znanej Prywatnej Klinice zdjęcie to zostało opisane przez specjalistę radiologii A jako „drobna infrakcja paliczka środkowego – trzeciego – palca prawej stopy”.

Wizyta u ortopedy

II. W trakcie wizyty ortopedycznej odbytej tego samego dnia, lekarz ortopeda B, odczytał wynik badania RTG, i bez badania palpacyjnego stopy wydał zalecenia.  Pacjent miał szynować stopę butem i ograniczyć chodzenie. Miał też dbać o przeciwobrzękowe ułożenie kończyny. Uznał zatem, że – tak jak zostało to opisane w RTG – pacjent doznał drobnego złamania trzeciego palca stopy. W zasadzie: pęknięcia, niewymagającego szczególnego leczenia.

Zdjęcie RTG I

Zdjęcie RTG  I – opisane przez radiologa A i podstawa diagnozy ortopedy B

Nierozpoznanie złamania (właściwego palca)

III. Poszkodowany nadal jednak odczuwał ból w kontuzjowanej nodze. Problem był taki, że ból doskwierał mu nie w trzecim palcu, jakby na to wskazywał wynik badania, tylko w śródstopiu. Zrobił zdjęcie kontrolne (Zdjęcie II). To kolejne RTG zostało opisane przez innego specjalistę radiologa (C). Ponownie opisano je jednak jako „drobna infrakcja podstawy paliczka środkowego palca III stopy prawej.”

Zdjęcie RTG II

Zdjęcie RTG  II – opisane przez radiologa C

Pacjent i jego dwie prawe stopy

IV. Pacjent, zaniepokojony rozbieżnościami między opisem RTG a tym, w którym miejscu i jak bardzo go bolała stopa, zaczął podejrzewać, że doszło do nierozpoznania złamania. Skorzystał z teleporady u lekarza ortopedy D w tej samej Bardzo Znanej Prywatnej Klinice. Ortopeda analizując w systemie dotychczasową historię leczenia pacjenta, złapał się za głowę (tak można sobie to wyobrazić). Potwierdził przypuszczenia mojego klienta, że zdjęcie RTG I i zdjęcie RTG II przedstawiają dwie różne (prawe) stopy.

Napisał tak:

„Na zdjęciu RTG I obraz prawidłowy stopy, pęknięcie palca III, na zdjęciu RTG II złamanie II k. śródstopia kompletnie nieopisane przez radiologa, kostnina obfita (?) brak zrostu – pacjent nie miał nowego urazu – konieczna wizyta stacjonarna pilna celem wyjaśnienia sytuacji.”

Weryfikacja diagnozy

V. Pacjent zrezygnował z usług Bardzo Znanej Prywatnej Kliniki, bo wizyta stacjonarna mogła się odbyć jedynie u ortopedy B, do którego stracił zaufanie. Wykonał kolejne zdjęcie RTG  (Zdjęcie RTG III) w innym podmiocie leczniczym.

Zdjęcie RTG III

Zdjęcie RTG III

Ortopeda E w tej placówce potwierdził, że u pacjenta doszło do poważnego złamania drugiej kości śródstopia. Początkowa diagnoza postawiona w Bardzo Znanej Prywatnej Klinice była nieprawidłowa.

Pytania

  1. Czy popełniono błąd medyczny?
  2. Jeśli tak, to jaki?
  3. Jeśli tak, to kto popełnił błąd?
  4. Kto odpowiada w stosunku do pacjenta?

***

Odpowiedzi

ad. 1 Oczywiście, tak. Poniżej omówienie tragedii pomyłek, do których doszło.

ad. 2, 3 i 4

a) W Bardzo Znanej Prywatnej Klinice prawdopodobnie pomylono zdjęcia dwóch różnych pacjentów. Jest to błąd organizacyjny. Pacjent nie ma obowiązku dociekać, kto go popełnił. Odpowiada Klinika i jej ubezpieczyciel. Radiolog A prawidłowo opisał zdjęcie RTG I – tyle, że nie było to zdjęcie leczonego pacjenta.

b) Ortopeda B, dysponując zdjęciem innego niż mój Klient pacjenta, postawił błędną diagnozę i wydał błędne zalecenia. Popełnił błąd diagnostyczny i błąd terapeutyczny. Mógł go z łatwością uniknąć, gdyby przeprowadził dokładny wywiad z pacjentem i gdyby dokładnie zbadał stopę pacjenta. Na jego usprawiedliwienie w pewnym stopniu przemawia fakt, że zasugerował się błędnym zdjęciem RTG. Jeśli lekarza łączyła z Kliniką umowa cywilnoprawna, pacjent może domagać się odszkodowania solidarnie od lekarza i Kliniki, a także od  ich ubezpieczycieli.

c) Lekarz radiolog C, opisujący zdjęcie RTG II, popełnił rażący błąd. Dysponując właściwym zdjęciem RTG właściwego pacjenta, na którym było widoczne złamanie kości II, opisał złamanie palca III. Rozkład odpowiedzialności wygląda jak w punkcie b), z naciskiem na odpowiedzialność lekarza radiologa C i jego ubezpieczyciela.

Jak widać, podczas leczenia zdarzają się sytuacje, o których się nie śniło filozofom. Czy to tylko teoria, ciekawy kazus? Niestety nie. W wyniku zamiany zdjęć i postawieniu na tej podstawie nieprawidłowej diagnozy, poszkodowany pacjent nie dostał adekwatnych do stanu zdrowia zaleceń. Doszło do nierozpoznania złamania kości śródstopia. Złamanie nie zostało należycie zaopatrzone. Konsekwencją jest opóźniony i nieprawidłowy zrost kości.

„Pretensjonalny” pacjent a odszkodowanie za usunięcie nerki

Jolanta Budzowska04 lutego 202611 komentarzy

Kiedy pacjentowi należy się odszkodowanie za usunięcie nerki? Najprostsza odpowiedź brzmi: kiedy utrata nerki spowodowana jest błędem medycznym. Ponieważ nerka jest narządem parzystym, wciąż zdarza się pomylenie organu.  Przykładowo, zamiast zaplanowanej nefrektomii lewej nerki, chirurg przez pomyłkę usuwa prawą. Inna możliwość to taka, kiedy początkowo mamy do czynienia z typowym powikłaniem, ale na skutek opóźnienia w jego rozpoznaniu, konieczne są działania radykalne, m.in. usunięcie nerki. Z taką właśnie sytuacją mieliśmy do czynienia w przypadku, kiedy chorej niesłusznie przypięto łatkę „pretensjonalnej” pacjentki.

Nefrektomia

chirurgiczne usunięcie całej (radykalna) lub części (częściowa) nerki, stosowane najczęściej w leczeniu nowotworów, ciężkich stanów zapalnych, urazów lub zablokowania dróg moczowych. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, klasycznie (otwarcie) lub laparoskopowo.

Pretensjonalny czy pacjent skarżący się na ból?

Ze słownika języka polskiego:

– pretensjonalny –

1. «zachowujący się sztucznie, krygujący się»
2. «zbyt wyszukany, świadczący o złym guście»

Kiedy pielęgniarka napisała o pacjentce w dokumentacji:

Zrzut ekranu 2016-04-27 o 23.35.17

„Uskarżała się na nudności, jest apatyczna i pretensionalna” (pisownia oryginalna), to zapewne  pielęgniarce chodziło o to, że pacjentka uporczywie „ma pretensje”, czyli skarży się na ból. Potwierdza to wpis z następnego dnia. „Pacjentka ogólnie osłabiona, zgłosiła ból brzucha.” – to napisano już inną ręką, pielęgniarki z kolejnej zmiany.

Powikłania histerektomii – usunięcie nerki

Czy pacjentka była „pretensjonalna” z charakteru? A może wzywała pielęgniarki, bo nie mogła wytrzymać z bólu? To drugie. Histerektomia nie obyła się bez problemów: pomyłkowe zaszycie moczowodu w tym przypadku to nie było normalne powikłanie… To błąd operacyjny.

Pacjentki nikt jednak nie słuchał, w efekcie konieczne stało się usunięcie nerki. Doszło do procesu, ale na szczęście pozwany szpital i jego ubezpieczyciel poszli po rozum do głowy i zawarli z pacjentką na pierwszej rozprawie ugodę sądową.  Pacjentka otrzymała 200 tys. zadośćuczynienia i odszkodowania za usunięcie nerki, w tym zwrot poniesionych kosztów leczenia i opieki.

Usunięcie nerki bez przyczyny

W innym prowadzonym przez kancelarię procesie dotyczącym usunięcia nerki sąd po latach procesu zasądził zadośćuczynienie w kwocie 300 tys. zł. Dodatkowo, odsetki za czas trwania procesu wyniosły 200 tys. zł. Ta sprawa była szczególnie bulwersująca. Chora została zakwalifikowana do operacji usunięcia torbieli jajnika, nie wyraziła jednak pisemnej zgody na zabieg. Co więcej: podrobiono jej podpis na formularzu zgody. W czasie operacji poszerzono zakres operacji i – oprócz zmienionej chorobowo części jajnika-  chorej usunięto także nerkę. Operator wskazywał, że rozpoznał guz nerki. Usunięte organy (część jajnika i nerka) miały zostać skierowane do badania histopatologicznego. Preparat nerki nigdy jednak nie trafił do pracowni histopatologicznej – zarówno nerka, jak i skierowanie na jej badanie zaginęły w pozwanym szpitalu. Więcej informacji o tym i innych postępowaniach o odszkodowanie za usunięcie nerki znajdziesz na www kancelarii BFP.

Co może pacjent?

Pacjent najczęściej zdany jest na przysłowiową łąskę i niełaskę pielęgnarek i lekarzy. A jednak, gdy nasze samopoczucie odbiega od doskonałości, nie bójmy się wzywać pielęgniarkę mimo, że jest środek nocy… Nawet za cenę łatki „pretensjonalnego” pacjenta. Podobnie, nigdy dość upewniania się, na jaką operację wyraziliśmy zgodę. I czy na pewno treść dokumentacji, a szczególnie pouczenia o ryzykach i formularz świadomej zgody na operację. odzwierciedla uzgodnienia z operatorem?

Chodzi przecież o nasze zdrowie, a czasem życie. 

Błąd histopatologiczny – czy mam raka?

Jolanta Budzowska30 stycznia 2026Komentarze (1)

Trudny temat. Nie ma nic gorszego, jak oczekiwanie na wynik badania histopatologicznego; przecież wiadomo: może się okazać, że w pobranym materiale są komórki rakowe.  Od wyniku zależy dalsze leczenie, najczęściej onkologiczne,  lub jego brak, gdy z ulgą dowiadujemy się, że wszystko jest w porządku: „nie stwierdzono zmian o charakterze nowotworowym”.

Kto wykonuje badanie? Lekarz. Człowiek.

Błąd w histopatologii – błąd ludzki

Ilu jest lekarzy patomorfologów w Polsce? Wg danych z listopada 2025 r. , w Polsce aktywnie pracuje około 450 lekarzy patomorfologów zrzeszonych w Polskim Towarzystwie Patologów. Na każde 80 tys. mieszkańców przypada 1 patomorfolog. To jeden z najniższych wskaźników w całej Europie. Dziesięć lat temu zawód ten wykonywało 764 lekarzy (źródło: Centralny Rejestr Lekarzy RP należący do Naczelnej Rady Lekarskiej, stan na luty 2016 r.). Dla porównania, lekarzy specjalistów z zakresu radiologii i diagnostyki obrazowej było wówczas 3.336.

Błąd histopatologiczny

Błąd histopatologiczny

Co to oznacza w praktyce? Że każda próbka, pobrana w każdym ze szpitali, w każdej z przychodni i w każdym z prywatnych gabinetów w całej Polsce musi być – najczęściej pilnie  – przebadana przez jednego z tych niespełna pięciuset specjalistów.

Błędny wynik histopatologiczny

Jak to się odbywa? Przedmiotem badania histopatologicznego są usunięte – najczęściej śródoperacyjnie – narządy lub części narządów oraz wycinki tkankowe. Następnie fragment tkanki przeznaczony do zbadania jest umieszczany w utrwalaczu. Tkanka poddawana jest obróbce histologicznej tak, aby potem mogła być zbadana pod mikroskopem. Na koniec tkanka przybiera formę bloczku parafinowego, z którego uzyskuje się bardzo cienkie skrawki. Skrawki umieszcza się na  szkiełkach mikroskopowych, są one barwione i dopiero w takiej postaci są  oglądane są przez specjalistę histopatologa, który opisuje je i stawia rozpoznanie histopatologiczne.

Błąd w badaniach histopatologicznych

Czy w tej procedurze łatwo o pomyłkę? Życie pokazuje, że tak, i to na każdym etapie. Jak pacjent przekonuje się, że wynik badania histopatologicznego w jego przypadku jest błędny? Bywa różnie. Czasem lekarz klinicysta nabiera już na samym początku wątpliwości, bo opis badania jest niekompletny, zbyt lakoniczny lub postawione rozpoznanie histopatologiczne zupełnie nie koreluje z objawami jakie ma pacjent. Częściej niestety do weryfikacji badania i pobranych próbek dochodzi w sytuacji, gdy wynik badania nie wskazywał na nowotwór, nie było kontynuacji leczenia, a po jakimś czasie pojawiają się przerzuty w innym narządzie.

Złe wyniki badania histopatologicznego

Jeśli wynik badania histopatologicznego wskazuje na chorobę lub jest wątpliwy, pacjent wymaga konsultacji i  leczenia lub pogłębionej diagnostyki.  Podmiot leczniczy zlecający to badanie ma obowiązek powiadomić o tym chorego. O tym, jakie konsekwencje rodzi naruszenie tego obowiązku, przeczytasz we wpisie: „Brak informacji o wyniku badania histopatologicznego”.

Odszkodowanie za błąd histopatologiczny

Błąd w badaniu histopatologicznym może mieć różne przyczyny. Te, z którymi najczęściej miewam do czynienia w analizowanych i prowadzonych sprawach o błąd medyczny, to:

1) w przypadku błędów interpretacyjnych:
• subiektywność oceny mikroskopowej
• rzadkie lub nietypowe warianty morfologiczne
• brak korelacji z danymi klinicznymi i obrazowaniem
• zmęczenie diagnosty lub zbyt duże obciążenie pracą

2) w przypadku błędów w raportowaniu
• niepełny opis (np. brak marginesów, gradingu, stagingu)
• błędy w przepisywaniu danych

NIK w swoim raporcie wskazywał, że praprzyczyną błędów w histopatologii jest to, że podmioty lecznicze… oszczędzają na pacjentach. Niestety, w wielu przypadkach to prawda.

Jeśli masz wątpliwości, czy w twoim przypadku nie doszło do błędu histopatologicznego, nie wahaj się tego sprawdzić. Stawką jest twoje życie i zdrowie. Jeśli Twoje podejrzenia się potwierdzą, skontaktuj się ze mną.  Przedstawię ci jakie masz możliwości prawne i szanse na uzyskanie odszkodowania za błąd medyczny.

Co może zrobić pacjent, gdy podejrzewa błąd histopatologiczny?

1. Poprosić o ponowną weryfikację preparatów (tzw. „second opinion”)

  • Pacjent ma prawo wypożyczyć preparaty histologiczne (szkiełka) i bloczki parafinowe.
  • Może je przekazać do innego zakładu patomorfologii lub ośrodka referencyjnego

Uwaga: pracownia ma obowiązek wydać materiał w określonym terminie i za pokwitowaniem.

2. Poprosić lekarza prowadzącego o konsultację wyniku

Lekarz może:

  • przeanalizować wynik w kontekście klinicznym,
  • wskazać, czy obraz kliniczny i histopatologiczny są spójne,
  • pomóc w skierowaniu do ośrodka referencyjnego.

3. Złożyć wniosek o powtórne badanie (jeżeli bloczek parafinowy zawiera wystarczającą ilość tkanki).

Pozostawienie ciała obcego po operacji – odszkodowanie

Jolanta Budzowska03 grudnia 20253 komentarze

Rok powoli dobiega końca, a dla kancelarii BFP był on szczególny – świętowaliśmy 21-lecie działalności (o dwudziestych urodzinach… zapomnieliśmy w ferworze pracy 😊). Każda taka rocznica skłania do podsumowań. I w ramach takich właśnie refleksji uznałam, że warto wspomnieć o kilkudziesięciu (co najmniej, niestety nie prowadzimy takich statystyk) zakończonych przez kancelarię spraw, których prapoczątkiem jest pozostawienie ciała obcego w organizmie pacjenta. Czyli czegoś, co nie powinno tam  pozostać po operacji czy zabiegu diagnostycznym.

To jest naprawdę zaskakujące, jak wiele procesów sądowych ma swoje źródło w jednym z najpoważniejszych błędów medycznych: pozostawieniu ciała obcego w organizmie pacjenta!

Wydawałoby się, że medycyna idzie do przodu, procedury są coraz bardziej regorystyczne i szczelne, lekarze i pielęgniarki instrumentujące coraz bardziej świadome swoich obowiązków i zagrożeń. Czy zatem ciało obce po operacji jest już tylko historycznym przykładem błędu technicznego?  Niestety przypadki takiego niedbalstwa wciąż się zdarzają.

Ciało obce pozostawione po operacji – dlaczego wciąż to się zdarza?

Chociaż nowoczesne procedury mają minimalizować ryzyko, praktyka pokazuje, że błędy ludzkie nadal występują. Najczęściej dotyczą one:

  • nieprzeliczenia materiałów operacyjnych,

  • przerwanej ciągłości dokumentacji,

  • braku nadzoru nad instrumentarium,

  • błędów techniki operacyjnej,

  • zastosowania wyrobu medycznego bez uzasadnienia lub bez poinformowania pacjenta.

Przykłady? Bardzo proszę. Poniżej opis kilku procesów zakończonych w 2025 r.

Sprawy pozostawienia ciała obcego – przykłady z 2025 roku

1. Pozostawienie ciałą obcego – cewnik w układzie krwionośnym

Pacjentowi po wypadku samochodowym, w toku leczenia założono cewnik centralny do prawej żyły udowej. Cewnik miał być usunięty po kilkunastu dniach, a już na pewno przed wypisem pacjenta. Z dokumentacji medycznej nie wynika kto i kiedy go usunął. Nic dziwnego, bo po roku, kiedy poszukiwano przyczyn utrzymującego się stanu zapalnego, a także nawracających gorączek i sepsy, wykryto pozostawiony w układzie krwionośnym cewnik. Pacjent musiał przejść poważną operację usunięcia tego ciała obcego. Więcej o tej sprawie przeczytasz tutaj:  „Ciało obce w układzie krwionośnym”.

2. Nieprawidłowo wszczepiony implant – siatka polipropylenowa

Ciałem obcym może być też wyrób medyczny zastosowany bez wskazań i bez poinformowania o tym pacjenta. Ten proces, jak wiele spraw związanych z ciałem obcym, dotyczył przebiegu leczenia sprzed lat. W trakcie wykonanej u pacjentki w 2000 r. operacji brzusznej zastosowano błędną technikę operacyjną. Podczas przeprowadzonego wówczas zabiegu wszyto bowiem u pacjentki – bez żadnego uzasadnienia medycznego – siatkę polipropylenową w bezpośrednim kontakcie z jelitem. Co więcej, dobrano również nieprawidłowy rodzaj implantu (bez warstwy antyadhezyjnej). Zwiększyło to ryzyko powikłań, które niestety stały się faktem. O wyroku w tej sprawie, który zapadł na początku 2025 r., przeczytasz tutaj: „Ciało obce wykryte po latach”

Pozostawienie ciała obcego

Pozostawienie ciała obcego

3. Gazik – pozostawienie ciała obcego w kręgosłupie na 20 lat

W 2025 roku zakończyliśmy też ostatecznie proces, którego przyczyną było pozostawienie w organizmie klienta ciała obcego – materiału tekstylnego w… 1998 r., podczas operacji  kręgosłupa. Utrzymujący się w organizmie pacjenta stan zapalny wiązał się dla niego z poważnymi dolegliwościami bólowymi.  Stres związany z ciągłym bólem sprawił, że chory stał się osobą nerwową. Szczególnie obciążającym psychicznie był dla pacjenta okres, w którym żył w przekonaniu, że w okolicy krzyżowej kręgosłupa wykryto u niego nowotwór z naciekiem na kość – a w rzeczywistości było to pozostawione lata temu ciało obce.

Ciało obce wykryto i usunięto po 20 latach. Operacja naprawcza przebiegła bez komplikacji. Więcej o tej sprawie przeczytasz tutaj: „Gazik usunięty po 20 latach”.

Podsumowanie

Pozostawienie ciała obcego w organizmie pacjenta jest jednym z najpoważniejszych błędów medycznych. Mimo upływu czasu pacjent często wciąż może dochodzić roszczeń. Każdy przypadek wymaga indywidualnej analizy, a właściwe zabezpieczenie dowodów ma ogromne znaczenie dla powodzenia sprawy.

FAQ

Kiedy można domagać się odszkodowania?

Obecnie termin przedawnienia roszczeń liczy się od momentu, w którym pacjent dowiedział się o szkodzie i o osobie zobowiązanej do jej naprawienia.

Nawet jeśli ciało obce pozostawiono wiele lat temu, odkrycie go niedawno zwykle oznacza, że roszczenie nie jest przedawnione.

Ile wynosi odszkodowanie za ciało obce w organizmie?

Wysokość zadośćuczynienia zależy od:

  • rodzaju i wielkości ciała obcego,

  • czasu, przez jaki pozostawało w organizmie,

  • dolegliwości bólowych i skutków zdrowotnych,

  • przebiegu operacji naprawczej,

  • trwałych następstw dla zdrowia.

Przykładowe kwoty opisałam w artykułach podlinkowanych w treści bloga ze strony kancelarii BFP.

Jakie ciała obce najczęściej zostają po operacji?

Najczęściej są to:

  • gaziki i materiały tekstylne,

  • cewniki i dreny,

  • prowadnice i igły,

  • narzędzia chirurgiczne,

  • fragment uszkodzonego narzędzia chirurgicznego,

  • implanty dobrane nieprawidłowo lub bez zgody pacjenta.

Więcej przeczytać możesz o tym tutaj:  Cała prawda (statystyczna) o waciku w ciele pacjenta – Błąd lekarza

Czy trzeba mieć zdjęcie ciała obcego?

Najlepiej, aby lekarz dokonujący reoperacji:

  • zabezpieczył usuwany przedmiot,

  • przekazał go pacjentowi,

  • sporządził dokładny opis,

  • wykonał zdjęcia stanu „zastanego” podczas operacji usunięcia ciała obcego (najlepiej z miarką).

To kluczowe dowody w procesie o błąd medyczny.

Pomylenie pacjenta i niepotrzebna operacja

Jolanta Budzowska14 października 2025Komentarze (0)

W ostatnich dniach przez media przetoczyła się fala artykułów na temat dramatu 42-letniej pani Ewy z Radomia, która przeszła operację ratującą życie…, choć ta wcale nie była potrzebna. Nie prowadzę tej sprawy, więc nie znam wszystkich szczegółów. Już tylko na podstawie samych doniesień medialnych można jednak sformułować kilka spostrzeżeń wyjaśniających źródła tak tragicznej pomyłki lekarzy i pomylenia pacjenta.

Pani Ewa trafiła do pierwszego szpitala z bólem brzucha. Rozpoczęto postępowanie diagnostyczne. Wykonano między innymi tomografię komputerową klatki piersiowej, w tym aorty, oraz tomografię tętnic jamy brzusznej, w tym aorty.

Pilna diagnostyka – stan zagrożenia życia

Po serii badań usłyszała diagnozę: podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aortę. Tętniak rozwarstwiający aortę to stan bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta. Wymagane jest pilne działanie. Operacja wykonana w trybie natychmiastowym. Przeprowadzenie tej operacji nie było możliwe w tym szpitalu, do którego trafiła chora. Podjęto decyzję o przekazaniu pacjentki do ośrodka wyższej referencyjności – z oddziałem kardiochirurgii.

Tomografia komputerowa – obraz czy opis?

Do tego momentu wszystko wydaje się przeprowadzone książkowo. Choć trzeba przyznać, że pojawiają się też informacje, że Rzecznik Praw Pacjenta zauważył, że w szpitalu nie sporządzono pełnego opisu wyników wykonanych badań. Nie czyniłabym z tego jednak zarzutu. Dlaczego? Opisanie badań zabiera czas, którego ani lekarze, ani pacjentka, nie mieli. Trzeba było jak najszybciej przekazać pacjentkę do specjalistycznego szpitala.

Zakładam, że wraz z pacjentką przekazano wyniki badań obrazowych, takich jak TK, w formie elektronicznej. Zresztą nie wyobrażam sobie, żeby lekarze podejmujący decyzję o operacji, działając zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, nie zapoznali się wcześniej z badaniem w formie elektronicznej, i nie dokonali własnej oceny, poprzestając na samym opisie sporządzonym w innym szpitalu.  Jak widać jednak w tej sprawie wyobraźnia mnie zawiodła.

Lekarz pomylił pacjenta?

Dalsze wydarzenia owiane są mgłą tajemnicy, bo warszawski szpital nabrał wody w usta. Czy to lekarz pomylił pacjenta? A może do pomyłki doszło na wcześniejszym etapie?

Najbardziej chyba prawdopodobny jest scenariusz, że zamieniono dokumentację dwóch pacjentek. Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził bowiem, że niezgodności stwierdzono już na etapie tej części dokumentacji medycznej, w skład której wchodzi m.in. wywiad z pacjentem.

„Wyniki badań i dokumentacja medyczna należały do zupełnie innej osoby. Pani Ewa nigdy nie miała blizn ani przepukliny, które widniały w jej kartotece” — ujawniła reporterom „Interwencji” Urszula Rygowska-Nastulak z Biura Rzecznika Praw Pacjenta.

Ta druga pacjentka musiała więc mieć zbliżone rozpoznanie, ale niewątpliwie bardziej jednoznaczne wskazania do operacji, skoro pani Ewa, wzięta za nią, trafiła od razu na stół operacyjny.

Operacja przez pomyłkę

Tu pojawia się kolejny zarzut względem warszawskiego szpitala. Od wielu lat funkcjonuje coś takiego jak Okołooperacyjna Karta Pacjenta. Wprowadzono ją m.in. po to, by uniknąć pomyłek lekowych w profilaktyce antybiotykowej, pomylenia usuwanego organu czy pomylenia pacjenta. Obowiązkiem osoby odpowiedzialnej za treść Karty jest m.in. potwierdzenie tożsamości pacjenta. Tajemnicą poliszynela jest, że ta Karta traktowana jest jak zło konieczne, piąte koło u wozu, kolejny biurokratyczny obowiązek nakładany na lekarzy.

 

Niepotrzebna operacja

Okołooperacyjna Karta Pacjenta

Jak widać, gdyby w tej sprawie lekarze trzymali się procedur, ryzyko zoperowania „nie tej” pacjentki, byłoby minimalne lub żadne.

Niepotrzebna operacja – pomylenie pacjenta

Pani Ewa przeszła więc – wg doniesień medialnych – niepotrzebną operację. Najwyraźniej, gdyby lekarze warszawskiego szpitala przeanalizowali właściwą dokumentację – Pani Ewy – to doszliby do wniosku, że w jej przypadku nie ma jednak wskazań do leczenia zabiegowego. Niezależnie od podejrzeń wysuwanych w innym szpitalu.

Zadośćuczynienie i odszkodowanie za błąd medyczny, na jakie ma szansę pani Ewa, zależy głównie od tego, jak wielkie szkody na jej zdrowiu to spowodowało. Każda niepotrzebna operacja to ryzyko powikłań, niekorzystny wpływ znieczulenia na zdrowie pacjenta, czas rekonwalescencji i wyłączenia z normalnego funkcjonowania, i wreszcie ryzyka na przyszłość.

To miał być rutynowy zabieg

O tej sprawie pisze się: „to miał być rutynowy zabieg”. Jak uczy życie, nie ma leczenia ani zabiegów w pełni bezpiecznych. Pomyłka lekarza, błąd lekarski – niestety są także wpisane w ryzyko leczenia.

Jeszcze jedna kwestia (byłabym zapomniała). A co z tą drugą pacjentką, której wyniki pomylono z wynikami pani Ewy? Skoro w rzeczywistości pani Ewa nie miała rozwarstwiającego się tętniaka aorty, to może ta druga pacjentka była poważnie chora? Przecież to prawdopodobnie jej alarmujące, ale błędnie przypisane pani Ewie, wyniki, były przyczyną natychmiastowej operacji? O jej losie media nie piszą.

I uwaga końcowa. Przedstawiony w tym poście przebieg wydarzeń – jak zaznaczyłam wyżej – to tylko moja hipoteza i przypuszczenia. W takich sprawach jednak warto zweryfikować różne scenariusze, bo pacjenci na ogół mają bardzo ograniczony dostęp do informacji, co działo się za kulisami takich zdarzeń niepożądanych.

O podobnych zdarzeniach możesz przeczytać tutaj:

Wypadek w szpitalu

Pomyłka lekowa

A tu informacja o odszkodowaniu za śmierć pacjenta, u którego lekarze nie rozpoznali zagrożenia związanego z tętniakiem aorty: Wygrane sprawy BFP

← Poprzednie wpisy