Jolanta Budzowska

radca prawny

Partner w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni (BFP) z siedzibą w Krakowie. Specjalizuje się w reprezentacji osób poszkodowanych w cywilnych procesach sądowych w sprawach związanych ze szkodą na osobie, w tym w szczególności z tytułu błędów medycznych oraz z tytułu naruszenia dóbr osobistych.
[Więcej >>>]

Jak uzyskać odszkodowanie?

Kontynuując wątek rozpoczęty w poprzednim wpisie („No-fault: gdzie jest problem?”) przejdźmy do tego, na czym powinno zależeć lekarzom, a także – z mojego punktu widzenia jako prawnika reprezentującego poszkodowanych – pacjentom, jeśli mówimy o zbudowaniu działającego w praktyce systemu no-fault.

Kiedy lekarz płaci pacjentowi z własnej kieszeni…

Jednym z podstawowych fundamentów jest mianowicie bezpieczeństwo finansowe lekarzy i pacjentów. Przedstawiciele samorządu lekarskiego, walcząc o uwolnienie lekarzy od odpowiedzialności karnej, na obecnym etapie stosunkowo lekko przechodzą do porządku dziennego nad odpowiedzialnością cywilną – mówiąc, że ona jest i że chodzi o to, by pacjenci szybko mogli uzyskać rekompensatę za błąd medyczny. Tu pełna zgoda: rzeczywiście chodzi o tzw. fair &full compensation, czyli odpowiednie, a nie zaniżone lub wypłacane po latach sporu sądowego odszkodowanie.

Odszkodowanie za polisy lekarza

Kto płaci odszkodowanie za błąd lekarski?

Dżentelmeni nie rozmawiają o pieniądzach, więc wątek rekompensaty nie jest przez środowisko lekarskie kontynuowany w aspekcie: „Kto płaci”?

Może łatwiej będzie na początek zgodzić się co do tego, kto płacić nie będzie.

Mityczny system kompensat ze środków podatników

Otóż nie będzie na pewno płacił za błędy medyczne Skarb Państwa, mimo że projekt ustawy o jakości sugerował przez moment, że takie rozwiązanie jest możliwe. Faktem jest, że Rzecznik Praw Pacjenta już od ponad pół roku testuje system w ramach Funduszu Kompensacyjnego Świadczeń Ochronnych, zresztą z niezłym skutkiem.

Tyle, że za błędy medyczne wg założeń ustawy o jakości mieliby płacić nie  – jak w przypadku NOP – producenci szczepionek/leków, a podatnicy. Projekt zakładał finansowanie odszkodowań z przychodów budżetowych ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. A tych pieniędzy nie ma i nie będzie, a już na pewno nie w skali, która wpłynęłaby na znaczące zmniejszenie ilości składanych przez poszkodowanych pacjentów pozwów.

Adekwatne ubezpieczenia

Idźmy dalej. Kto miałby więc płacić odszkodowania za błędy medyczne dla poszkodowanych pacjentów? Skoro nie ma „nowych” chętnych, to może trzeba przyjrzeć się, czy i jak można usprawnić istniejący system w taki sposób, żeby zwiększyć bezpieczeństwo pacjenta i jednocześnie poprawić w jakiś sposób sytuację lekarzy?

Lekarz, jego polisa i odszkodowanie z polisy

Kiedyś napisał do mnie pewien lekarz z pytaniem:

„Na jaką kwotę powinien się ubezpieczyć anestezjolog? Wkrótce kończy mi się polisa, miałem milion, myślę o dwóch milionach”.

Moja odpowiedź brzmiała:

„Proszę ubezpieczenie na jedno zdarzenie dopasować do najgorszego sennego koszmaru dla pacjenta i dla pana, czyli do stanu wegetatywnego poszkodowanego pacjenta, który wymaga 24-godzinnej opieki sprawowanej częściowo przez dwie osoby i kosztownej rehabilitacji. I to wszystko prywatnie.”

Właściwie powinnam chyba odesłać lekarza do profesjonalnego agenta ubezpieczeniowego, który najlepiej się na tym zna. Jednak podjęłam próbę odpowiedzi, bo mój punkt widzenia – jako prawnika poszkodowanych pacjentów – też może być istotny.

Dlaczego – paradoksalnie – dla pacjenta ma znaczenie, kto płaci odszkodowanie za błąd medyczny i, jakkolwiek to zabrzmi – jak zamożny jest płatnik?

Suma gwarancyjna ma znaczenie

Niskie ubezpieczenie sprawcy błędu medycznego powoduje, że kiedy wyczerpie się suma gwarancyjna, trzeba o wypłatę brakujących kwot, najczęściej renty, zwrócić się do podmiotu leczniczego i lekarza, który popełnił błąd (o ile nie pracował na etacie, bo wtedy nie odpowiada swoim majątkiem).

Zdarza się, że podmiot leczniczy, np. spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, znika z powierzchni ziemi. Jedyną osobą, na której wówczas ciąży obowiązek wypłaty renty, jest lekarz.

Z życia pewnego lekarza

Zdarzenie miało miejsce w 2011 roku. Na skutek nieprawidłowości w intubacji podczas operacji doszło do głębokiego niedotlenienia pacjenta. U chorego zdiagnozowano hipoksemiczne uszkodzenie mózgu. Jest czterokończynowo porażony, cierpi na padaczkę, nawracające zakażenia, jest karmiony przez sondę PEG, obserwuje się u niego napady toniczno-kloniczne, ruchy mimowolne, przykurcze w obrębie stóp i kończyn górnych. Jego kontakt z najbliższymi jest trudny do oceny.

Szpital – spółka z ograniczoną odpowiedzialnością – był ubezpieczony w minimalnym zakresie. Suma gwarancyjna wynosiła 46.500 euro. Lekarz anestezjolog zawarł ze szpitalem kontrakt na wykonywanie świadczeń zdrowotnych. Lekarz miał polisę obowiązkowego OC na 100.000 euro i ubezpieczenie dobrowolne 150.000 euro.

I zapadł wyrok…

Po 10 latach od zdarzenia, w 2021 r. zapadł w tej sprawie prawomocny wyrok. Sąd zasądził 970 tys. zł. dla poszkodowanego pacjenta tytułem zadośćuczynienia i odszkodowania za błąd medyczny i po 9 tys. miesięcznej renty od 2014 w-  praktyce dożywotnio. Renta może oczywiście ulec zwiększeniu, kiedy zwiększą się wydatki, o co nietrudno. Po 50 tys. zł. otrzymali też członkowie najbliższej rodziny – za utratę więzi rodzinnej z poszkodowanym: mężem i ojcem.

Lekarz nie musiał obawiać się aktu oskarżenia i wieloletniego procesu karnego. Nikt nie miał wątpliwości, że błąd był nieumyślny. Sprawą nie zajmowała się prokuratura.

Ale to nie oznacza, że lekarz może spać spokojnie. Gdyby był sprawcą nieumyślnego wypadku drogowego, jego OC opiewałoby na 5.210.000 euro, jak każdego kierowcy.

W przypadku tego błędu medycznego blisko 300.000 euro ze wszystkich polis wyczerpało się już w momencie wydania wyroku.

Pacjent w chwili operacji miał 50 lat. Jeśli będzie żył jeszcze 20 lat, szpital i lekarz na rentę dla niego będą musieli wydać z własnych majątków jeszcze co najmniej  2.160.000 zł.

Krajobraz po bitwie

Po wyroku i wypłacie z polis na placu boju pozostał poturbowany wieloletnim procesem pacjent. Dla niego bieżąca renta to być albo nie być, a każdy dzień to strach o to, że podmiot zobowiązany do zapłaty wybierze np. ogłoszenie upadłości, żeby definitywnie pozbyć się długów.

Po drugiej stronie barykady są szpital oraz lekarz.  Oba te podmioty muszą się liczyć z koniecznością nieograniczonego w czasie wypłacania miesiąc w miesiąc kilkunastu tysięcy renty. Do tego pokrywania innych, nieprzewidzianych wydatków poszkodowanego związanych z jego stanem zdrowia.

Wracamy więc do pytania, jakie mi zadano: „Na jaką kwotę powinien się ubezpieczyć lekarz?” To pytanie jest pozornie łatwe przy podanych danych wyjściowych, ale bez wątpienia wymaga wyobraźni.

Warto przy tym dodać, że to, jakiej specjalizacji jest lekarz, ma „jakieś” znaczenie (powszechnie uważa się, że są specjalizacje podwyższonego ryzyka, jak ginekologiczna czy chirurgiczna), ale nie determinujące. Dobrym przykładem może być odpowiedzialność – także finansowa – lekarza dentysty za powikłania, do jakich doszło w związku ze znieczuleniem ogólnym w gabinecie dentystycznym.

Ćwiczenia z wyobraźni

Uruchomiwszy wyobraźnię, łatwo odpowiedzieć sobie na podstawowe pytanie: czy w prawdziwym no-fault, które miałoby stworzyć fundament bezpieczeństwa dla pacjenta i lekarza, nie powinno chodzić przede wszystkim o bezpieczeństwo finansowe?

Widmo aktu oskarżenia, który – upraszczając dane statystyczne – może dotyczyć jednego na 650 lekarzy rocznie, nie powinno przesłaniać problemu odpowiedzialności cywilnej i konieczności zagwarantowania pacjentem odpowiedniego zadośćuczynienia na wypadek zdarzenia medycznego.

Osobnego omówienia wymaga oczywiście podkreślana w debatach publicznych konieczność usprawnienia uzyskiwania przez pacjenta odszkodowania, jako warunek sine qua non realnego systemu no-fault i kultury bezpieczeństwa. To także – i słusznie – jest sygnalizowane w postulatach środowiska lekarskiego. Pytanie tylko , jak to zrobić.

***

Przeczytaj też moje wywiady dla Rynku Zdrowia: „Ustawa o jakości i odszkodowania za błędy medyczne. Ekspert: ”Diabeł tkwi w szczegółach”

oraz „Ekspert: koszty odszkodowania za szkodę na zdrowiu poniosą nie ubezpieczyciele, a podatnicy.”

No-fault: gdzie jest problem?

Jolanta Budzowska21 lipca 2022Komentarze (0)

Na kanwie toczącej się dyskusji o rozwiązaniu no-fault, które pozwoliłoby lekarzom uwolnić się od odpowiedzialności karnej za błąd medyczny i tym samym – pracować w spokoju, bez ciążącego nad nimi widma więzienia, postanowiłam zapytać moich kolegów z organizacji PEOPIL o to, czy podobne rozwiązania funkcjonują w innych europejskich krajach.

Pytania o no-fault

Wszystkim zadałam te same pytania:

1) Czy w twoim kraju lekarz może zostać pociągnięty do odpowiedzialności karnej w przypadku uszczerbku na zdrowiu lub śmierci pacjenta, jeżeli zdarzenia te są konsekwencją leczenia niezgodnego z medycyną popartą dowodami (błąd medyczny)?

2) Czy w twoim kraju można uwolnić się od odpowiedzialności karnej za błąd medyczny lekarza z jego inicjatywy, np. jeśli dobrowolnie taki błąd zgłosi?

3) Jeśli odpowiedź na pytanie 2. brzmi „tak”, na jakich warunkach? Proszę o przytoczenie odpowiedniego przepisu, który pozwala uwolnić się od odpowiedzialności.

Odpowiedzi mnie nie zaskoczyły.

Zacznijmy od krajów skandynawskich, bo mówiąc o fantastycznie funkcjonującym systemie no-fault najczęściej wspomina się właśnie Skandynawię.

Problem no-fault

Problem no-fault

Skandynawia – modelowe no fault?

W Szwecji, Norwegii i Danii lekarz, niezależnie od tego, czy lekarz zaraportuje błąd medyczny z własnej inicjatywy, czy nie, może zostać skazany przez sąd karny, jeśli jego postępowanie można uznać za przestępstwo.

Jedna ważna uwaga: zarówno w Norwegii*, jak i w Danii**, odpowiedzialność karna lekarza dotyczy sytuacji, gdy jego postępowanie jest umyślne lub stanowi rażące niedbalstwo.  Zwraca też uwagę niskie zagrożenie karą pozbawienia wolności: maksymalny wymiar tej karty to 2 lata (w Szwecji).

Rumunia

Zgodnie z rumuńskim prawem karnym, także i tu lekarze odpowiadają karnie, gdy z powodu błędu w leczeniu pacjenta dojdzie do szkody w jego zdrowiu lub życiu, czyli za:

  • nieumyślne spowodowanie śmierci (po rumuńsku „omor”),
  • uszkodzenie ciała („vatamare corproala din culpa” w języku rumuńskim) w wyniku niedbalstwa.

Nie ma możliwości zwolnienia lekarza z odpowiedzialności karnej nawet w przypadku, gdy ten z własnej inicjatywy zaraportuje wystąpienie błędu medycznego.

Rumuński kodeks postępowania karnego od 2014 przewiduje jednak możliwość obniżenia ustawowych, górnych limitów kary o 1/3 w przypadku pozbawienia wolności i o ¼ w przypadku kary grzywny w sytuacji, gdy sprawca dobrowolnie przyzna się do winy.

Jest to przepis generalny i nie dotyczy tylko lekarzy, którzy przyznają się do błędu lekarskiego.

Grecja i Portugalia

W Grecji i Portugalii, podobnie jak w Polsce, lekarz może zostać pociągnięty do odpowiedzialności karnej w przypadku uszczerbku na zdrowiu lub śmierci pacjenta, jeżeli zdarzenia te są konsekwencją leczenia niezgodnego z medycyną popartą dowodami (błąd medyczny).

Nie ma możliwości uniknięcia odpowiedzialności karnej w przypadku zgłoszenia błędu medycznego przez samego sprawcę.

Węgry

Na Węgrzech lekarz odpowiada na drodze karnej w przypadku spowodowania uszczerbku na zdrowiu lub śmierci pacjenta, jeżeli zdarzenia te są następstwem leczenia niezgodnego z medycyną popartą dowodami (błąd medyczny).

Przepis dotyczący narażenia na utratę życia i zdrowia ma charakter generalny, dotyczy nie tylko lekarzy. Brzmi tak:

„Każda osoba, która dopuszcza się niewłaściwego postępowania w trakcie wykonywania swojego zawodu, powodując w ten sposób bezpośrednie zagrożenie dla życia, integralności cielesnej lub zdrowia innej osoby lub osób przez brak zachowania należytej staranności lub powoduje uszkodzenie ciała, jest winny wykroczenia zagrożonego karą pozbawienia wolności do roku”.

Odpowiednio wyższe kary dotyczą przestępstw powodujących cięższe skutki.

Irlandia i Szkocja

Nieco inaczej sytuacja wygląda na Wyspach. Kładzie się tam nacisk na szybką i adekwatną rekompensatę dla poszkodowanych, postępowania karne są raczej wyjątkiem i wszczyna się je wówczas, gdy oskarżenie leży w interesie publicznym.

Odpowiedzialność karna lekarzy w Polsce

Przypomnijmy, że aktualnie zagrożenie karą w Polsce dla lekarza to maksymalnie 5 lat (za spowodowanie śmierci pacjenta).

Podsumowując, wygląda na to, że według postulatów środowisk lekarskich, Polska z forsowanym zwolnieniem lekarzy z odpowiedzialności karnej, zwanym no-fault, stałaby się oazą na pustyni analogicznych rozwiązań w innych krajach europejskich.

Co więcej, liczby pokazują, że zagrożenie odpowiedzialnością karną lekarzy jest iluzoryczne.

Ilość wszczętych postępowań w prokuraturach w sprawach o błędy medyczne w 2021 w stosunku do roku 2020 zmniejszyła się i wyniosła 1751. Oznacza to, że przy 185.000 lekarzy i lek. dentystów wykonujących zawód w Polsce – upraszczając dla zobrazowania skali – mniej niż 1 na 100 lekarzy ma szansę zetknąć się jako świadek z postępowaniem prokuratorskim w sprawie o błąd medyczny.

Akt oskarżenia może dotyczyć już tylko jednego na 650 lekarzy (w 2021 r. skierowano 283 akty oskarżenia)!

Problem jest zupełnie gdzie indziej

Prezes NIL Łukasz Jankowski na niedawnym spotkaniu w Senacie podkreślał:

„Bardzo istotne są tu uwarunkowania prawne, które powinny sprawiać, że zarówno pacjent, jak i lekarz będą czuli się bezpiecznie. Lecząc, nie chcemy czuć dodatkowej presji karnej w obawie przed nieumyślnym błędem medycznym – zwłaszcza, że mamy odpowiedzialność cywilną i zawodową. Taka presja, delikatnie mówiąc, nie wpływa dobrze na wykonywanie naszej pracy, więc jest też niekorzystna dla naszych pacjentów. Chcielibyśmy, by pacjenci mogli szybko uzyskać rekompensatę, niezależnie od wskazania winnego i ciągnących się latami batalii sądowych.” 

Prawdziwym problemem i dla lekarzy, i dla pacjentów jest i będzie w coraz większym stopniu odpowiedzialność cywilna lekarzy kontraktowych i prowadzących podmioty lecznicze. Dlaczego? O tym napiszę już wkrótce w kolejnym wpisie na blogu.

Jedno jest pewne: problem odpowiedzialności majątkowej lekarzy to jest problem większej, a nie mniejszej niż odpowiedzialność karna – wagi.

O konsekwencjach dyskutowanych rozwiązań no-fault napisałam też w poście: „No-fault w sprawach o błędy okołoporodowe”.

 

♦♦♦

Przy pisaniu tego artykułu korzystałam z informacji udzielonych przez członków zarządu PEOPIL: Mark Gibson (Szkocja), Joakim Jäderström (Szwecja), Liam Moloney (Irlandia), Catalin Vlad (Rumunia), Silina Pavlakis (Grecja), António da Costa Basto (Portugalia), Julie Harder (Dania), Tibor Pataky (Węgry), Linda Egeland (Norwegia).

 

*Ustawa o personelu medycznym z dnia 1 lutego 1999 r. nr 64, art. 67: „Osoba, która umyślnie lub w wyniku rażącego niedbalstwa naruszy postanowienia niniejszej Ustawy, podlega karze lub więzieniu do 3 miesięcy.”

**

Ustawa o zezwoleniu na pracowników służby zdrowia oraz o działalności w zakresie opieki zdrowotnej (Lov om Autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed) § 75: „Uprawniony pracownik ochrony zdrowia, który jest winny rażącego lub powtarzającego się błędu w sztuce lub niedbalstwa w związku z pełnieniem funkcji medycznej jest karany grzywną lub więzieniem do 4 miesięcy”.

Błędna diagnoza na SOR

Jolanta Budzowska15 lipca 2022Komentarze (0)

SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy) to nie lekarz pierwszego kontaktu, a tym bardziej nie oddział, w którym długo i wnikliwie diagnozuje się pacjenta w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania i wdrożenia przemyślanego leczenia. SOR określiłabym raczej jako miejsce, gdzie najważniejsza jest szybka segregacja pacjentów. W takich warunkach błędna diagnoza to coś, co na SOR zdarza się częściej, niż gdzie indziej. 

Tak było w przypadku pacjenta, który na SOR trafił z urazem głowy. Mężczyzna wymiotował, był pod wpływem alkoholu, nie sposób więc było zebrać dokładnego wywiadu lekarskiego. W tej sytuacji pozostawiono pacjenta bez wykonania szczegółowych badań na noc w SOR „w celu obserwacji”. Rano wypisano go, zaznaczając w karcie informacyjnej, że zaleca się dalsze leczenie w POZ. Rozpoznanie, jakie figurowało w wypisie ze szpitala to: „Stłuczenie głowy, stan po spożyciu alkoholu”. Pacjent dotarł do domu, a wkrótce potem zmarł. Diagnoza postawiona na SOR okazała się być błędna. W sekcji zwłok okazało się, że przyczyną śmierci był rozległy krwiak.

Czy pijany pacjent to nadal pacjent?

Nie da się ukryć, że pacjent w stanie głębokiego upojenia alkoholowego na pewno nie jest ulubionym pacjentem personelu medycznego. Trudno się nawet temu dziwić. Ale życie jest jakie jest. Na SOR trafiają nie tylko trzeźwi i zdrowi pacjenci, a obowiązkiem personelu jest ratowanie życia także tych pijanych i chorych.

Czy fakt, że pacjent jest pijany zwalnia personel z obowiązku diagnozy?

Nie. U pacjenta po urazie głowy przede wszystkim należy wykluczyć obrażenia śródczaszkowe. Służy temu badanie tomografii komputerowej głowy (TK głowy). Pacjent powinien być też poddany właściwej obserwacji i nadzorowi nad przebiegiem trzeźwienia.

Czy błędna diagnoza na SOR może być tłumaczona stanem upojenia alkoholowego pacjenta?

Fakt, że pacjent jest pijany, nie jest przeciwskazaniem do wykonania mu badania TK głowy. Jeśli trudno odróżnić, czy zachowanie chorego jest konsekwencją spożytego alkoholu, czy urazu głowy, tym dokładniejsze powinno być monitorowanie pacjenta.

Błędna diagnoza na SOR

Błędna diagnoza na SOR

Jakie badania należało wykonać na SOR?

W sprawie, o której piszę, wypowiedzieli się już biegli. Nie mieli wątpliwości, że obok badania tomografii komputerowej, pacjent wymagał prawidłowego monitorowania. Należało odnotowywać w równych odstępach czasu w karcie obserwacyjnej stan przytomności (GSC), szerokość źrenic i podstawowe parametry życiowe (ciśnienie tętnicze krwi, czynność serca, częstość oddechów i ewentualnie wysycenie krwi tlenem, czyli saturację i temperaturę).

Czy w braku badań można wykluczyć uraz mózgu?

Wpisy w dokumentacji medycznej z SOR były tak lakoniczne, że nie pozwalają na ustalenie stanu chorego. Nie wiadomo też, czy u pacjenta występowało podwyższone ciśnienie śródczaszkowe w trakcie pobytu w SOR czy też nie, a to istotny czynnik w ocenie ryzyka występowania urazu mózgu.

Brak badań przed wypisem ze szpitala

Biegli zwrócili również uwagę, że przed opuszczeniem SOR przez pacjenta należało wykonać ponownie badanie lekarskie z orientacyjnym badaniem neurologicznym i oznaczyć stężenie alkoholu we krwi. Niewykonanie tych czynności oraz przynajmniej podstawowych badań laboratoryjnych zwiększyło ryzyko błędnej diagnozy.

Pacjent w ręce rodziny, problem SOR z głowy?

Przekazanie pacjenta po urazie głowy pod opiekę rodziny wymaga poinformowania jej oraz w miarę możliwości pacjenta, o rodzaju objawów wymagających zwrócenia szczególnej uwagi.

Takimi objawami są. m.in:

  • nasilające się trudności w nawiązaniu kontaktu,
  • zwiększony wysiłek oddechowy,
  • wymioty,
  • drgawki
  • poszerzenie jednej ze źrenic,
  • przedłużający się okres trzeźwienia.

Błędna diagnoza przez niezlecenie badań obciąża lekarza

Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 4 marca 2020 r., sygn. akt: IV KK 221/19 trafnie stwierdził:

” (…) Paradoksalna byłaby sytuacja, kiedy to oskarżenie oparte na niezleceniu przez lekarza wykonania koniecznego badania pacjenta musiałoby upaść tylko dlatego, że brak jest materiału dowodowego z powodu niewykonania badania”.

Nic dodać, nic ująć. Zaniechanie zlecenia badań i zlekceważenie stanu pacjenta nie usprawiedliwi lekarzy ani w tej opisywanej sprawie, ani w innych podobnych.

Przeczytaj także:

Karta segregacji medycznej – triaż na SOR

Tętniak rozwarstwiający – błąd na SOR

SOR, czyli punkt widzenia zależy od punktu siedzenia

Na stronie internetowej mojej kancelarii BFP znajdziesz bieżące informacje o konkretnych procesach sądowych, także tych związanych z jakością udzielanej na SOR pomocy, np. „Odszkodowanie za zakażenie szpitalne, sepsę i spóźnioną diagnozę”

Dziś kolejna rozmowa z lekarzem z cyklu: „od kuchni”, czyli czego pacjent nie wie, a powinien wiedzieć dla swojego bezpieczeństwa. Tym razem tematem naszej rozmowy będą badania obrazowe, takie jak RTG, RM czy TK. Czy błąd w wykonaniu badania lub opisie badania obrazowego jest czymś, czego można uniknąć?

 

Dziękuję Panie Doktorze, że zgodził się Pan podzielić swoimi spostrzeżeniami.  Przechodząc od razu do rzeczy: na co należy zwrócić uwagę przy diagnostyce obrazowej, kiedy na przykład musimy się poddać takiemu badaniu jak RTG (zdjęcie rentgenowskie), MR (rezonans magnetyczny) czy TK (badanie tomografii komputerowej)?

– Zacznijmy od RTG. Zasadniczo jest to jest badanie rutynowe, więc tutaj sprawa jest stosunkowo prosta, a ryzyko błędu niewielkie. Interpretację badania niestety niekiedy utrudnia fakt, że na skierowaniu brakuje istotnych informacji. Na ogół formularze w szpitalu mają miejsce na wpisanie rozpoznania, opisu i uwag co do przyczyn skierowania pacjenta na badanie. Jednak zwykle się tego nie wpisuje, bo uważa się to za marnowanie czasu.

– W tej sytuacji należałoby zakładać, że radiolodzy opiszą wszystko co widzą na obrazie. W praktyce jednak oczywiście dużo zależy od ich wiedzy. Trzeba też pamiętać, że prostsze badania typu RTG często opisują rezydenci, a więc osoby z mniejszym doświadczeniem.

Poza tym, badanie RTG  ma jednak ograniczone możliwości diagnostyczne. Nie zawiera aż tyle szczegółów, które da się interpretować. Więc raczej radiolog skupi się tylko na podstawowych schorzeniach.

A rezonans magnetyczny? Czy badanie RM może więcej wnieść w proces diagnostyczny? I od czego zależy jego przydatność?

– Po pierwsze pacjent powinien zadbać, aby przy każdym kolejnym badaniu RM dostarczyć do pracowni te wykonane wcześniej. I to nie tylko sam opis, ale też wersję cyfrową. To jest kluczowe w kontekście klinicznym. Interpretacja niejednoznacznych obrazów zależy często od tego, czy można je porównać z wcześniejszym badaniem. Jeśli się pojawia jakieś nowe znalezisko, to wiadomo, że się do niego podchodzi inaczej niż do sytuacji, gdy w poprzednim badaniu, na przykład sprzed roku, widzimy, że zmiana była już wtedy widoczna i do teraz się nie powiększyła.

RM

Rezonans magnetyczny to badanie wykorzystujące nieszkodliwe dla organizmu ludzkiego pole magnetyczne i fale radiowe do uzyskania obrazów ciała ludzkiego. Badanie jest nieinwazyjne.

Ale z drugiej strony, czy szczególnie w takiej sytuacji nie ma niebezpieczeństwa błędnego opisu, szczególnie, gdy pracuje się pod presją czasu i kusi metoda „kopiuj/wklej”?  

– Dużo zależy od tego, na jakich szablonach opisu pracuje lekarz, nie tylko radiolog. Ja osobiście wolę szablony otwarte, gdzie są poszczególne punkty, ale nie zawierają domyślnego opisu.

– Problem pojawia się często wtedy, kiedy taki szablon zawiera opisy struktur prawidłowych. Potem jest taki efekt, że się zapomni czegoś tam wykasować, i wychodzi opis, który jest nonsensem. I to się rzeczywiście stosunkowo często zdarza. Że lekarz zedytował tylko te fragmenty, o których się zwykle pamięta i na które zwrócił szczególną uwagę, bo na przykład dostrzegł tam nieprawidłowość. Ale jednocześnie zapomniał, że coś tam jeszcze dodatkowego było, co w tym szablonie jest opisane domyślnie jako prawidłowe.

– Na przykład: pacjent nie ma nogi, opisuje się badanie fizykalne. W szablonie jest „tętno na kończynach dolnych wyczuwalne”. I tak to wchodzi do systemu. W radiologii jest to jeszcze bardziej jaskrawe. Na przykład przy opisach USG  jest szablon, w który sam się wstawia domyślny tekst, że na przykład wątroba czy nerki „o prawidłowym echogramie”. I efekt jest taki, że mimo, że dany pacjent ma nerkę usuniętą z powodu nowotworu, to ona ma nadal „prawidłowy echogram”…

Z mojego punktu jako prawnika, świadczy to o niestaranności diagnosty, tego lekarza, który opisuje badanie. Można postawić tezę, że skoro ktoś tak nieuważnie opisuje badanie, to może i równie pobieżnie bada pacjenta? Pan też tak uważa?

– Nie da się ukryć, że jest to pewna niechlujność, na którą może mieć wpływ między innymi to, jak lekarz się rozlicza za wykonaną pracę.  Jeśli na przykład opis badania RM wykonuje w ramach etatu, to może na to poświęcić tyle czasu, ile potrzebuje. Jak już ktoś ma kontrakt i dostaje wynagrodzenie za każde badanie, to wtedy wiadomo, że zależy mu na czasie. Myślę, że wtedy pośpiech sprzyja pomyłkom i łatwiej coś przeoczyć. Ale bezdyskusyjnie: dokumentacja medyczna powinna być prowadzona bardzo starannie. Dużo zależy od konkretnego człowieka.

Czy jakość aparatu do rezonansu czy tomografii komputerowej ma znaczenie dla oceny tego, w jakim stopniu miarodajny jest wynik?

– Tak, to szczególnie ma znaczenie – o czym się rzadko mówi – przy rezonansie. W przypadku rezonansu mówimy o „sile” pola magnetycznego wyrażonej w teslach. Najbardziej popularne, najtańsze są aparaty typu 1,5T. Ich zdolność rozdzielcza jest bardzo niska. Ich możliwość obrazowania jest znacznie bardziej ograniczona niż aparatów 3T.

– Są takie struktury anatomiczne, takie sytuacje, jak przykładowo obrazowanie przysadki, gdzie to jest absolutnie kluczowe, żeby badanie RM było wykonane na aparacie trzyteslowym. Chodzi wtedy o to, żeby zobrazować drobne zmiany, mikrogruczolaki w obrębie i tak już bardzo małego organu, jakim jest przysadka. Tylko w tym trzyteslowym aparacie do RM możliwa jest sensowna ocena tego narządu i wielu innych narządów wymagających precyzyjnej diagnostyki.

A często jak lekarz wypisuje skierowanie, to zapomina powiedzieć pacjentowi, że

„- to musi Pan zobrazować na lepszym rezonansie”.

W efekcie pacjent idzie byle gdzie i w opisie mamy, że przysadka nie do oceny, bo aparat jest za słaby.

Czy takie wskazania nie powinny wynikać ze skierowania?

– Rzeczywiście, przy rezonansie bardzo istotna jest kwestia dobrej komunikacji specjalisty, który zleca badanie, i radiologa. Tam stosuje się takie sekwencje obrazowania, które są dedykowane dla poszczególnych patologii. Czyli inne będą dla zmian mózgowych, a inne nowotworów czy niedokrwienia.  Jeszcze inne do oceny przerzutów w jamie brzusznej. Tutaj ważne jest, żeby się wspólnie zastanowić, czego się szuka.

Specjalista, który zleca pacjentowi badanie, powiedzmy neurochirurg, nie jest radiologiem. I on najczęściej nie ma pojęcia o tym, które sekwencje obrazowe trzeba dobrać wykonując RM. Więc to bardziej chodzi o to, żeby na skierowaniu precyzyjnie napisać, co ma być zbadane w RM, pod kątem jakich patologii. Nie da się zrobić przeglądowego rezonansu.

Jak już mówimy o przeglądowym rezonansie. Ostatnio biegły w jednej z opinii w sprawie, którą prowadzę napisał, że zauważa nieprawidłową praktykę wśród radiologów, wręcz trend ostatnich czasów, że nie opisują patologii, które są widoczne w badaniu, ale które nie są objęte skierowaniem czy zainteresowaniem klinicysty. Skąd się bierze takie lekceważenie „przypadkowych znalezisk”?

– Myślę, że to jest zła praktyka nie tylko dotycząca radiologów. Może mieć na to wpływ presja czasu, może mieć znaczenie też postępująca specjalizacja wśród lekarzy: każdy woli skupić się na tym, co w danym momencie jest podstawowym problemem pacjenta. Dużo też zależy od charakteru danej patologii.

A jakie znaczenie w aspekcie wiarygodności, wartości opisu badania RM ma doświadczenie radiologa?

– Doświadczenie ma szalone znaczenie. I nierzadko jest tak, że lekarze specjaliści kierujący na badania obrazowe o tym wiedzą. Wtedy kierują pacjentów na badania do konkretnego radiologa. Różnica w jakości opisów jest czasami niesamowita. Szczególnie jak się porówna dwa opisy różnych radiologów tego samego badania RM… Opis rezonansu to jest rzeczywiście duża sztuka. Trzeba mieć spore doświadczenie, żeby robić to naprawdę dobrze.

Czy to prawda, że jeden radiolog lepiej opisuje rezonanse, i to na przykład szczególnie kolana lub barku, a inny opisuje tylko badania TK – tomografii komputerowej i „nie dotyka” RM? Czy to już jest za daleko idące stwierdzenie?

– Jak najbardziej tak to wygląda. Są osoby, o których w środowisku medycznym się wie, że one dobrze się znają na opisie jakiejś struktury ciała. To akurat w stosunku do rezonansu ma bardzo duże znaczenie.

– Są też radiolodzy, którzy opisują wyłącznie badania TK i boją się jak ognia opisu RM.  Ostatnio słyszałem o szpitalu, który wzbogacił swoje wyposażenie o urządzenie do rezonansu magnetycznego. Ale zrobiło się śmiesznie, bo na początku radiolodzy przy każdym zleconym badaniu RM wymagali uprzednio zrobionej tomografii. Nie było personelu, który potrafiłby rzetelnie opisywać sam rezonans, bez oparcia się na TK.

Błąd w opisie badania RM, TK i RTG

Błąd w opisie badania RM, TK i RTG

– W ogóle, jak się trafi do szpitala, to jest jakaś grupa osób, która zajmuje się opisywaniem badań, no i też nie wiadomo do końca na kogo się trafi. W ośrodkach, w których szkoli się lekarzy, to wiadomo, że w pracowni radiologicznej pewnie będą też i rezydenci. Opis badania wykonany przez rezydenta nie będzie na pewno takiej samej jakości jak opis wykonany przez doświadczonego specjalistę.

Czy rezydenci w ogóle sami autoryzują badania?

– Rezydent nie ma możliwości podbić się samodzielnie pod wynikiem takiego badania. Więc w praktyce on zaczyna opisywać badanie, potem specjalista mu sprawdza ten opis na jakimś etapie. I tak powstaje końcowy wynik. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że inaczej wygląda interpretacja badania gdy ktoś sprawdza inną osobę i się pod nim podbija, a inaczej, gdyby sam od początku je analizował i opisywał. Więc uważam, że jeśli chodzi o takie badania, które wykonuje się w ramach opieki szpitalnej, szczególnie w sytuacjach ostro dyżurowych, to dobrą radą dla pacjenta byłoby, żeby w przypadku wątpliwości powtórzyć opis badania w jakimś zakładzie zatrudniającym doświadczonych radiologów.

Czyli powinniśmy stosować do opisów badań obrazowych zasadę ograniczonego zaufania?

– Zdecydowanie tak. Szczególnie, gdy badania wykonywane „na ostro”. Na przykład gdy na SORze pojawił się pacjent z wypadku, postawiono podejrzenie urazu, wykonano tomografię, coś tam w niej wyszło czy nie wyszło. Zawsze wtedy trzeba wziąć pod uwagę, że badania robione na szybko, na szybko się też opisuje. Wtedy nikt nie będzie patrzył czy tutaj był jakiś guzek. Patrzy się wtedy czy widać tam jakieś obszary niedokrwienia, czy są jakieś uszkodzenia kości itd. I lecimy dalej, bo są inni pacjenci.

Czy to jest mit czy prawda, że jednak badania tomografii komputerowej trzeba pacjentom zlecać z pewną ostrożnością? Że to nie jest syropek na kaszel, bo z uwagi na promieniowanie seryjnie zlecane TK w niektórych przypadkach mogą bardziej zaszkodzić niż pomóc?

TK -badanie tomografii komputerowej

Jest metodą diagnostyki obrazowej, w której wielowarstwowe przekroje ciała pacjenta uzyskuje się za pomocą promieni rentgenowskich.

– Co do zasady obecnie jest tak, że lekarze się już prawie w ogóle nie przejmują tematem dawki, która otrzymał pacjent podczas procedury diagnostycznej. Założenie jest takie, że jak procedura diagnostyczna jest konieczna, to po prostu się ją robi. Nie patrzy się jaka jest dawka. Dotyczy to oczywiście leczenia w szpitalu.

– Jeśli chodzi o planową diagnostykę, to tutaj bardziej się uważa, żeby liczyć dawkę promieniowania jaką otrzymał pacjent. Z badań wynika, że przyjęcie dawki powyżej 100 mSv może wiązać się ze wzrostem ryzyka wystąpienia nowotworu. Natomiast pochłonięcie dawki 10 razy wyższej (1Sv) o 5% zwiększa ryzyko zgonu z powodu nowotworu złośliwego. Dobrą praktyką wydaje się więc nieprzekraczanie w ciągu roku limitu 100 mSv w przypadku diagnostyki planowej.

Ile badań TK składa się na tą dawkę?

– Tu trzeba wziąć pod uwagę to, że tomografia i ilość dawki, którą otrzymał pacjent zależy od tego co jest obrazowane, jaki obszar i jak szczegółowo. Im bardziej szczegółowo tym większa dawka. Im większa powierzchnia ciała obrazowana, tym większa dawka. Generalnie np. TK klatki piersiowej to jest mniej więcej 6-8 mSv, ale wiadomo to nie jest prosty przelicznik, bo zależy to m.in. od wielkości ciała pacjenta.

Rozumiem. Czy to oznacza, że obrona lekarza przed zarzutem błędu decyzyjnego i jego twierdzenie, że „nie zrobiłem tomografu, który był wskazany, bo chroniłem pacjentkę przed promieniowaniem”  to jest klasyczny blef? Szczególnie w sytuacji, gdy tym samym naraził pacjentką na nieprawidłowy zrost skomplikowanego złamania?

– No tak… Chyba, że ta pacjentka miała już za sobą 10 dużych tomografii w tym miesiącu.

A jakie ryzyko wiąże się z rezonansem magnetycznym (RM)?  Czy jest to porównywalne ryzyko do TK?

– Rezonans w ogóle nie ma takiego ryzyka, bo rezonans nie generuje promieniowana RTG.

Czy to oznacza, że w przypadku RM nie ma ograniczeń w ilości badań, jakie mogą być zlecane, żeby np. oceniać postępy leczenia? 

– Długofalowe efekty silnego pola elektromagnetycznego nie są do końca poznane. Ale też nie ma żadnych podstaw, żeby uważać, że jest jakieś ryzyko poważnych skutków ubocznych. Silne pole magnetyczne może jedynie nagrzewać tkankę. To jednak nie ma znaczenia klinicznego.

I na koniec pytanie już spoza radiologii: czy spotkał się Pan z jakąś powtarzającą się nieprawidłową praktyką, która szczególnie Pana zszokowała?

– To co mnie najbardziej irytuje na oddziałach o szerokim profilu leczenia pacjentów, czyli internistycznych, to kwestia monitorowania pacjenta. Tego nie będę w stanie nigdy zrozumieć. Niestety nie jestem także w stanie tego zmienić. Mimo zwracania uwagi te sytuacje wciąż się powtarzają.

– Pacjenci, którzy powinni być i są teoretycznie monitorowani całodobowo sami się odłączają. Albo w trakcie jakiejś procedury wykonywanej przez pielęgniarki czy opiekunki odłącza się urządzenia monitorujące od tych pacjentów. Niestety wtedy często nikt ich nie podłącza ponownie do czasu porannej wizyty. Wielokrotne w takich sytuacjach spotkałem się z sytuacją, kiedy taki pacjent „umarł we śnie” i został dopiero rano znaleziony martwy.  Jak to jest możliwie, skoro pacjent był monitorowany i nikt nie zauważył ani braku danych, ani alarmu?

Zostawmy to pytanie bez odpowiedzi. Bardzo dziękuję za rozmowę. Rozmawiała Jolanta Budzowska

 

Odsetki ustawowe za opóźnienie i w ogóle odsetki to ostatnio gorący temat. Inflacja powoduje, że także kwoty zadośćuczynienia zasądzane za błędy medyczne, pozostające od lat na tym samym poziomie, w praktyce stają się coraz mniej „odpowiednie”. Tego, żeby były odpowiednie, wymagają przepisy. Sąd, przyznając poszkodowanemu pacjentowi zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę powinien zadbać, aby pozostawało ono w relacji do stopnia doznanego uszkodzenia ciała i rozstroju zdrowia.

To, dlaczego sądy nie dostrzegają rosnących cen, to temat na osobny post. Zresztą nie znam odpowiedzi na to pytanie. Na pewno przyczyną nie jest zrozumienie dla niedofinansowania publicznych placówek leczniczych.  Po pierwsze, wyroki zapadają nie tylko w sprawach leczenia „na NFZ”. A po drugie – ważniejsze – za podmioty lecznicze odpowiadają finansowo ich ubezpieczyciele. A ci sowicie zarabiają na polisach, mają więc z czego płacić.

Odsetki ustawowe od odszkodowania za błąd medyczny

Zasądzając zadośćuczynienie za błąd medyczny, sądy rozstrzygają także o odsetkach. I tu mam dość dobre – oczywiście dla poszkodowanych pacjentów – wiadomości. Odsetki te radykalnie wzrosły (choć nadal nie nadążają w pełni za inflacją).

Co to oznacza w praktyce? Jeśli sąd – jak to jest najczęściej – po latach procesu o błąd lekarski zasadzi zadośćuczynienie, rentę i odszkodowanie z ustawowymi odsetkami za opóźnienie w zapłacie od daty wezwania do zapłaty, to poszkodowany uzyska dodatkową rekompensatę za czas trwania procesu. Czyli odsetki od wszystkich zasądzonych kwot. I to niemałe! Aktualnie wynoszą one 10,75 % w skali roku.

Odsetki ustawowe za opóźnienie w zapłacie – stawki procentowe

Oto stawki za ostatnie dziesięć lat. Tak, tyle czasem trwa proces o błąd medyczny, włączywszy postępowanie apelacyjne. Ostatnio zapadło kilka takich wyroków w sprawach prowadzonych przez kancelarię BFP.

Poniżej przedstawiam stawki (zestawienie) odsetek ustawowych za opóźnienie obowiązujące w poszczególnych okresach od roku 2012 (wyrażone w procentach w stosunku rocznym).

od dnia 11-05-2012 – 13,00% – Sprawdź podstawę prawną

od dnia 23-12-2014 – 8,00% – Sprawdź podstawę prawną

od dnia 01-01-2016 – 7,00% – Sprawdź podstawę prawną

od dnia 18-03-2020 – 6,50% – Sprawdź podstawę prawną

od dnia 09-04-2020 – 6,00% – Sprawdź podstawę prawną

od dnia 29-05-2020 – 5,60% – Sprawdź podstawę prawną

od dnia 07-10-2021 – 6,00% – Sprawdź podstawę prawną

od dnia 04-11-2021 – 6,75% – Sprawdź podstawę prawną

od dnia 09-12-2021 – 7,25% – Sprawdź podstawę prawną

od dnia 05-01-2022 – 7,75% – Sprawdź podstawę prawną

od dnia 09-02-2022 – 8,25% – Sprawdź podstawę prawną

od dnia 09-03-2022 – 9,00% – Sprawdź podstawę prawną

od dnia 06-05-2022 – 10,75% – Sprawdź podstawę prawną

Odsetki ustawowe za opóźnienie – kto zyskuje, kto traci?

Czy poszkodowanym pacjentom „opłaca” się prowadzić proces? Oczywiście, jeśli nie ma szans na ugodę, to jest to jedyne wyjście. Rekompensatą za wieloletni stres i konieczność myślenia o tym, że toczy się postępowanie, a końca nie widać, są jednak odsetki.

Warto dodać, że od 1 stycznia 2022 r. korzystnie zmieniły się przepisy podatkowe w zakresie odsetek. Nie ma już obowiązku zapłaty  podatku od odsetek wypłaconych w 2021 r. przez zakłady ubezpieczeń. Dotąd opodatkowaniu nie podlegały  zadośćuczynienia, odszkodowania i renty wypłacane przez ubezpieczycieli, jednak podatek trzeba było zapłacić od odsetek. Nowe przepisy zmieniają zasady na korzyść poszkodowanych i zwalniają z opodatkowania odsetki wypłacone przez ubezpieczycieli już od 2021 r.

Odsetki ustawowe od odszkodowania

Odsetki ustawowe od odszkodowania

Ugoda czy wieloletni proces o błąd medyczny?

A może lepiej rozważyć ugodę? Oczywiście! Zastanowić się na ugodą zawsze warto, jeśli tylko jest taka propozycja ze strony szpitala lub ubezpieczyciela. Można zawrzeć ugodę pozasądową, ugodę sądową (w sądzie) lub ugodę w mediacji sądowej. Na co dzień negocjuję warunki takich ugód dla moich klientów. Nie zawsze jednak ugoda to korzystne rozwiązanie.

Jedno jest pewne: wieloletni przegrany proces może szpital drogo kosztować, także z powodu wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie. Na ten temat m.in. wypowiedziałam się dla portalu Polityka Zdrowotna: „Walka ze szpitalem powoduje u pacjentów traumę”.