Błąd lekarza

Jolanta Budzowska

radca prawny

Partner w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni (BFP) z siedzibą w Krakowie. Specjalizuje się w reprezentacji osób poszkodowanych w cywilnych procesach sądowych w sprawach związanych ze szkodą na osobie, w tym w szczególności z tytułu błędów medycznych oraz z tytułu naruszenia dóbr osobistych.
[Więcej >>>]

Jak uzyskać odszkodowanie?

Encefalopatia i uraz mózgu w oczach ubezpieczycieli i sądu

Jolanta Budzowska07 lipca 20213 komentarze

Encefalopatia pourazowa jest skutkiem uszkodzenia tkanek mózgu. Jej przyczyną mogą być ciężkie urazy takie jak stłuczenie mózgu czy krwawienie śródczaszkowe.

Dziś nie będę wnikać w to, kiedy encefalopatia jest spowodowana błędem medycznym, na przykład nie rozpoznaniem krwawienia śródczaszkowego albo opóźnieniem w jego leczeniu, napiszę za to o tym, jak poszkodowani traktowani są przez ubezpieczycieli.

Podejście ubezpieczycieli do tego typu szkód na zdrowiu widać jak na dłoni na przykładzie dwóch różnych, niedawno zakończonych przeze ze mnie spraw.

W obu encefalopatię zdiagnozowano u rowerzystów – ofiar wypadków drogowych, którzy doznali urazu głowy. W obu przypadkach poszkodowani mieli szczęście w nieszczęściu. Przeżyli, choć obrażenia głowy nie ustąpiły bez śladu.

Encefalopatia pourazowa

Encefalopatia pourazowa – jak diagnozować?

Wykonane badania: neurologiczne, TK, MRI głowy, EEG i testy psychologiczne potwierdziły, że doszło do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Obaj poszkodowani mieli niemal takie same objawy, charakterystyczne dla encefalopatii pourazowej:

dyskretne zmiany osobowości,
zmiany nastroju,
brak krytycyzmu,
drażliwość,
niepokój,
lęk,
słowotok,
zaburzenia koncentracji,
kłopoty z pamięcią,
zaburzenia sprawności myślenia.

Uraz mózgu w oczach ubezpieczycieli

W pierwszej sprawie poruszającego się prawidłowo rowerzystę uderzył drzwiami samochodu wysiadający z niego kierowca. Ubezpieczyciel przed procesem – w toku postępowania likwidacyjnego – wypłacił dobrowolnie… 11 tys. zł. zadośćuczynienia.

Sąd w wyroku przyznał dodatkowo 189 tys. zł – nie miał wątpliwości, że zadośćuczynienie za doznaną krzywdę nie może być symboliczne. Za odpowiednie uznał (łącznie) 200 tys. zł., dodatkowo zasądził też odszkodowanie za poniesione koszty leczenia w wysokości ponad 35 tys. zł. i miesięczną rentę na rehabilitację.

W drugiej sprawie Sąd zasądził od ubezpieczyciela na rzecz poszkodowanego dodatkową kwotę 250 tys. zł zadośćuczynienia uznając, że dokonana wypłata 20 tys. zł w trakcie przedsądowego postępowania likwidacyjnego wygląda na formę żartu…

W tym przypadku rowerzysta, cierpiący na encefalopatię pourazową ze zmianami charakterologicznymi zmuszony był do diametralnej zmiany trybu życia. Stracił też możliwość wykonywania wyuczonego zawodu medycznego.

“Kwota bezsporna”, czyli jak ubezpieczyciele oceniają krzywdę

Nie da się ukryć – jak pokazują te przykłady – że kwoty wypłacane „dobrowolnie” przez ubezpieczycieli często rzeczywiście mogą być odbierane jak kpina z sytuacji poszkodowanych. Dotyczy to oczywiście nie tylko wypadków drogowych, ale w takim samym stopniu błędów medycznych.

Droga sądowa w takim przypadku to nie tle wybór, co konieczność. Spór sądowy z ubezpieczycielami nie trwa krótko, a wygrana nie jest oczywista. Dość powiedzieć, że w drugiej z opisanych spraw zostało sporządzonych ponad 10 opinii biegłych.

Dzięki nim udowodniliśmy jednak, że szkoda na zdrowiu poszkodowanego jest poważna i zasługuje on nie tylko na wysokie zadośćuczynienie, ale i miesięczną, wysoką rentę, która zastąpi utracone zarobki. Wyrok zapewni także poszkodowanemu stały dopływ środków na zapłacenie opiekunom, leczenie i rehabilitację.

Jaki z tego płynie morał? Zanim zaczniesz na własną rękę korespondować z ubezpieczycielem w sprawie poważnego wypadku, skonsultuj się z prawnikiem. “Odpowiednie zadośćuczynienie” w oczach ubezpieczyciela może oznaczać nawet dwadzieścia czy dziesięć razy mniej, niż Ci się należy.

Dokumentacja medyczna: super-dowód w sprawie o błąd medyczny?

Jolanta Budzowska18 czerwca 20214 komentarze

Dziś zapadł ważny dla mnie wyrok. Dotyczy odpowiedzialności za nadzór nad pacjentem, a konkretnie położnicą. Minęło właśnie sześć lat od śmierci młodej kobiety, matki trzech chłopców: 10-latka, 8-latka i najmłodszego, który nigdy nie pozna swojej mamy. Zmarła niespełna 3 godziny od zakończenia cięcia cesarskiego. Przez trzy kolejne dni rodzina nie uzyskała informacji, co było przyczyną śmierci. Aż pojawił się super-dowód: dokumentacja medyczna, z której wynikało, że nikt nie zawinił.

Dlaczego ten wyrok, ta sprawa była dla mnie szczególnie ważna? Bo oprócz tego, że trudno było nie dostrzec prawdy, bardzo trudno było ją udowodnić. Czyli udowodnić odpowiedzialność szpitala. Dokumentacja medyczna opisująca ostatni dzień życia pacjentki była sporządzona niemal perfekcyjnie. Ręczne wpisy personelu medycznego dokumentowały książkowy, idealny stan zdrowia położnicy, którą (rzekomo) troskliwie doglądano aż do niemal ostatniej minuty, kiedy to – ku zaskoczeniu wszystkich – znaleziono ją martwą.

O tej sprawie możesz przeczytać też w poście “Krwotok i wstrząs po cięciu cesarskim” oraz w poście: “2 godziny na śmierć”.

Sekcja zwłok kontra dokumentacja medyczna: super-dowód

Zapewne wszystko byłoby skutecznie zamiecione pod dywan, gdyby nie desperacja rodziców zmarłej, którzy zawiadomili prokuraturę. Prokuratura zabezpieczyła dokumentację co prawda późno, po kilku dniach, ale i tak na jedno szpital nie miał wpływu. Mianowicie na sądowo-lekarską sekcję zwłok wykonaną na zlecenie prokuratury. W niej wykazano, że w brzuchu zmarłej znajdowało się około 2 litrów krwi. Krwotok pooperacyjny miał swoje źródło w powikłaniach podczas cięcia cesarskiego.

Dokumentacja medyczna: super-dowód?

Zaopatrzenie przeciętej na 1/3 obwodu tętnicy przymacicznej okazało się nieskuteczne. Personel przeoczył objawy krwotoku wewnętrznego. Kiedy utrata krwi przekroczyła 50 % krwi krążącej w organizmie kobiety, nie było już dla niej ratunku.

Błąd organizacyjny szpitala

W procesie najtrudniej było udowodnić, że obserwacje położonych odnotowane w dokumentacji są nieprawdziwe. Biegli z zakresu anestezjologii i ginekologii i położnictwa wydali w sumie blisko dziesięć opinii, które łączył wspólny mianownik. Organizacja oddziału pozostawiała wiele do życzenia. Pacjentka nie leżała na sali pooperacyjnej, a zatem nie opiekował się nią wyspecjalizowany personel. Nie była monitorowana w sposób ciągły, nie mierzono saturacji itd. Najważniejsze jednak, że biegli byli zgodni co do jednego:

“stan pacjentki nie mógł być tak dobry, jak to wyglądało w papierach”.

Ale z drugiej strony, każdy biegły ma pokusę, by dokumentacje medyczną traktować jak super-dowód, czyli coś, z czym się nie dyskutuje.

Fałszowanie dokumentacji medycznej

Tym razem jednak przeważył zdrowy rozsądek i logiczne stosowanie wiedzy medycznej. Gdyby naprawdę przebieg wydarzeń był taki, jak to zapisał personel medyczny w dokumentacji, to byłby to ewenement na skalę światową. Sensacja w nauce medycznej. Szpital powinien jechać z przypadkiem tej pacjentki na kongres anestezjologiczny. Z jakiegoś powodu jednak się tym nie chwalił. Czyżby obawa o kompromitację i oskarżenia o sfałszowanie dokumentacji medycznej?

Czas trwania procesu o błąd medyczny

Sąd Apelacyjny potwierdził dziś, że Sąd Okręgowy słusznie uznał w wyroku wstępnym odpowiedzialność szpitala za śmierć swojej pacjentki. Teraz zajmiemy się udowadnianiem roszczenia o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę za błąd medyczny. Może zdążymy z końcowym wyrokiem – i co najważniejsze – z rentą dla chłopców przed upływem 10 lat od śmierci ich matki…

Prokuraturo, zacznij od początku

Zapomniałam dodać, że prokuratura w postępowaniu karnym nie zdołała udowodnić odpowiedzialności personelu w tej sprawie. Choć dysponuje oczywiście znacznie większymi możliwościami niż ja jako pełnomocnik w postępowaniu cywilnym… Halo, Panie Prokuratorze! Czyta mnie Pan? Może warto wznowić postępowanie i naprawić błędy z tamtego postępowania przygotowawczego?

Fundusz Kompensacyjny – odszkodowanie za szczepienie

Jolanta Budzowska31 maja 2021Komentarze (1)

Tempo szczepień wyhamowało, więc słuchać głosy, że może szczepienia przeciw Covid-19 powinny być obowiązkowe? Może płacić chętnym? „Wkrótce” mają też zostać przedstawione szczegóły Loterii Narodowego Programu Szczepień. Cudzysłów w poprzednim zdaniu nieprzypadkowy, bo w kwestii szczepień jakoś tak już jest, że często obracamy się w sferze obietnic lub zapowiedzi, i w niej na dłużej pozostajemy, o czym m.in. jest ten tekst.

A tymczasem ciszej zrobiło się wokół Funduszu Kompensacyjnego Szczepień Ochronnych. Żeby rozwiać obawy pacjentów przed poważnymi powikłaniami, rządzący już w styczniu 2021 r. obiecywali szybką zmianę przepisów i rekompensatę maksymalnie 100 tys. zł. Mamy koniec maja, a projekt ustawy nadal nie został nawet skierowany pod obrady Sejmu.

Ciszej nad tą trumną?

O rekompensatę miały móc ubiegać się osoby, u których wystąpiły niepożądane działania w wyniku przyjęcia szczepionki przeciw COVID-19 jeszcze przed wejściem w życie przepisów: po 26 grudnia 2020 roku, czyli wtedy, gdy rozpoczęto w Polsce te szczepienia.

Świadczeniem kompensacyjnym mają zostać objęte również działania niepożądane, które wystąpią w wyniku pozostałych szczepień – obowiązkowych! – przeprowadzonych od 1 stycznia 2022 r.

Odszkodowanie za szczepienie wyniesie maksymalnie 100 tyś. zł. Otrzyma je poszkodowany pacjent, jeśli dojdzie do naprawdę poważnych szkód na jego zdrowiu. Co ważne: nie trzeba będzie udowadniać winy producenta czy dystrybutora szczepionki.

Lepszy wróbel w garści, ale…

Oceniałam to jako rozwiązanie nie bez wad, ale z pewnością krok w dobrym kierunku. Plusem jest obiecywana “szybka ścieżka”.

Podobnie oddanie procedury wypłaty odszkodowań w ręce Rzecznika Praw Pacjenta. Bez specjalnych, nowych regulacji ustawowych osoby, u których wystąpił NOP i powikłania po szczepieniach (nie zawinione przez lekarza), w praktyce nie mogły dotąd liczyć na jakiekolwiek odszkodowanie.

Więc lepsze coś niż nic. Na razie mamy jednak nadal NIC (poza obietnicami), więc w międzyczasie przyjrzyjmy się, jak ten problem rozwiązały inne kraje.

Czesi płacą odszkodowanie za szczepienie

W Republice Czeskiej istnieje bardzo propacjentowski system rekompensat za powikłania związane z obowiązkowymi szczepieniami. Jest to stosunkowo nowe, bo zeszłoroczne rozwiązanie ustawowe.

Państwo zapewnia odszkodowanie osobie, która przeszła obowiązkowe szczepienie, jeśli szczepionka powoduje „szczególnie poważną szkodę na zdrowiu osoby zaszczepionej”. W takim przypadku wypłaca się zadośćuczynienie za krzywdę i odszkodowanie (rentę) z tytułu utraconych korzyści (zarobków) i zwiększonych wydatków, np. na koszty opieki.

Co interesujące, szczególnie w kontekście trwającej na ten temat w Polsce dyskusji (zobacz m.in. moje posty: “Więź rodzinna”, “Zadośćuczynienie dla najbliższych”), państwo czeskie zapewnia również zadośćuczynienie dla osoby bliskiej zaszczepionego pacjenta, jeśli szczepienie spowodowało śmierć lub szczególnie poważny uszczerbek na zdrowiu pacjenta.

Inaczej niż planuje się w Polsce, nie ma ograniczeń co do kwoty, którą państwo powinno wypłacić poszkodowanemu.

Ze szczepieniem przeciw COVID-19 jest dokładnie tak samo. Specjalne przepisy uchwalono już w grudniu 2020 r.

Wielka Brytania – jednorazowe odszkodowanie za szczepienie

Regulacje zapewniające świadczenia finansowe osobom o znacznym stopniu niepełnosprawności w wyniku szczepień w UK obowiązują na mocy Vaccine Damage Payments Act już od 1979 r.

Państwo zapewnia jednorazową, wolną od podatku kwotę odszkodowania w wysokości 120.000 funtów każdemu, kto z powodu szczepienia stał się niepełnosprawny w stopniu znacznym. Ta regulacja obejmuje także od 31 grudnia 2020 r. powikłania po szczepieniach przeciw Covid-19.

Hiszpania – fundusz odszkodowawczy jak w Polsce

Na początku 2021 r. rząd hiszpański intensywnie promował szczepienia przeciwko Covid-19.

Jedną z zachęt – podobnie jak u nas – była obietnica utworzenia specjalnego „systemu funduszy odszkodowawczych” za szkody na zdrowiu będące rezultatem szczepienia.

Obecnie odszkodowania za szczepienia pozostają w tym kraju nadal w sferze życzeń (pacjentów)…

Niemcy – system rekompensat za szczepienie

W Niemczech obowiązuje specjalny system rekompensat za szczepienia. Obejmuje również szczepienie przeciwko Covid-19.

Państwo musi wypłacić odszkodowanie przede wszystkim wówczas, gdy szkoda na zdrowiu w wyniku szczepienia ma związek ze szczepieniami obowiązkowymi lub zalecanymi przez państwo.

Poszkodowany pacjent nie musi udowadniać winy, ale rekompensata wypłacana z funduszy państwowych obejmuje jedynie odszkodowanie. Nie przysługuje zadośćuczynienie za krzywdę.

Węgry – odszkodowania za szczepienia obowiązkowe

Na Węgrzech istnieje system rekompensat za szczepienia obowiązkowe.

Jeżeli pacjent w wyniku podania szczepionki umrze, dozna poważnego uszczerbku na zdrowiu lub stanie się niepełnosprawny w stopniu znacznym, państwo wypłaci odszkodowanie jemu, jak również jego bliskim, którzy pozostają na jego utrzymaniu.

Jeśli szczepienie nie jest obowiązkowe, odszkodowanie na tych szczególnych zasadach nie przysługuje.

Holandia i Grecja

W Holandii nie ma uproszczonej ścieżki dochodzenia odszkodowań za powikłania po szczepieniu.

W Grecji również nie ma programu rekompensat za szczepienia.

Bardzo ciekawy wyrok wydał jednak ostatnio, bo w dniu 10 maja 2021 r., Naczelny Sąd Administracyjny Grecji (sygn. akt 622/2021).

Sąd ten orzekł, że w przypadku, gdy pacjent dozna szkody na zdrowiu w wyniku szczepienia przewidzianego w przepisach mających na celu ochronę zdrowia publicznego i osobistego, a ta szkoda nie wynika z winy osoby trzeciej (np. z powodu wadliwego produktu lub winy personelu aplikującego szczepionkę), wówczas państwo jest zobowiązane do wypłacenia sprawiedliwej rekompensaty ofierze szczepienia, zarówno za szkody materialne, jak i niematerialne.

Uzasadnia się to tym, że powikłania powodujące poważną szkodę na zdrowiu i inne negatywne konsekwencje szczepienia, któremu dana osoba poddała się dla dobra społeczeństwa, nie powinny obciążać ofiary. Państwo ma obowiązek zrekompensować taką szkodę.

Fundusz Kompensacyjny – odszkodowanie za szczepienie

***

Informacje o regulacjach prawnych obowiązujących w innych krajach zaczerpnęłam od prawników zagranicznych, z którymi współpracuję: Klara Dvorakova (Czechy), Mark Harvey (Wielka Brytania), Natalia Astigarraga (Hiszpania), Wolfgang Frese (Niemcy), dr Pataky Tibor (Węgry), John Beer (Holandia), Silina Pavlakis (Grecja). Dziękuję!

Odszkodowanie za COVID-19

Jolanta Budzowska13 maja 2021Komentarze (1)

Tytuł to oczywiście skrót myślowy. W poście omówię często poruszany temat, czyli czy należy się odszkodowanie za zachorowanie na COVID-19?

Odszkodowanie za zakażenie koronawirusem

Jeśli chodzi o zakażenie i leczenie zakażenia koronawirusem, to wpływa do mnie spora ilość zapytań z grupy:

czy pacjent można dostać odszkodowanie za zakażenie go koronawirusem w szpitalu,
czy przysługuje zadośćuczynienie za śmierć osoby bliskiej, która zmarła z powodu COVID-19, bo była źle leczona,
czy za wadliwy wynik testu na COVID-19 należy się odszkodowanie?

Odpowiedź nie jest prosta, ale generalnie nie mam dobrych – dla poszkodowanych pacjentów – informacji.

I tak: zakażenie koronawirusem w szpitalu to z punktu widzenia prawa jest takie samo zakażenie szpitalne, jak każde inne.

Zakażenie szpitalne - definicja

Zakażenie szpitalne to takie, które wystąpiło w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu, o ile nie choroba nie była w okresie wylęgania w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala. Za zakażenie szpitalne uznaje się także zakażenie stwierdzone już po wypisie chorego ze szpitala, jeśli okres wylęgania się choroby “zahacza” o datę pobytu pacjenta w szpitalu.

Koronawirus w szpitalu to zakażenie szpitalne

Koronawirusa potwierdzonego u pacjenta w szpitalu najczęściej uznaje się za zakażenie szpitalne.

Najczęściej, bo nie ma pewności, że mimo ujemnego wyniku “na wejściu”, u pacjenta nie “wykluwał” się wówczas covid-19. Niestety jednak, samo uznanie choroby za zakażenie szpitalne nie gwarantuje sukcesu w walce o odszkodowanie.

Pacjent musi udowodnić, że szpital ponosi winę za spowodowanie zakażenia. Czyli, że na przykład personel nie przestrzegał reżimu sanitarnego. W praktyce jest to bardzo trudne, choć nie niemożliwe w ekstremalnych sytuacjach.

Zgon na Covid-19 w szpitalu

Wiele osób pisze do mnie, bo nie może się pogodzić ze śmiercią najbliższego członka rodziny. Statystyki zgonów na COVID-19 są rzeczywiście cały czas przygnębiające. Sytuacji nie poprawia bezradność wobec braku kontaktu z osobami, które przebywają w szpitalu.

Na koniec dochodzą do tego najczęściej niejasne okoliczności ich śmierci na koronawirusa. Rzadko wykonuje się też sekcję zwłok, bo rodzinie zależy na czasie i szybkim pochówku. To może definitywnie przekreślić szanse na odszkodowanie za COVID-19.

Podstawowe zarzuty są zwykle podobne: było już tak dobrze, poprawiało się, a nagle dostałem/dostałam informację, że mama/babcia zmarła. Była źle traktowana, nie można było się doprosić o zmianę pościeli, skarżyła się – dopóki mogła rozmawiać przez telefon – że lekarz do niej nie zagląda.

Tu znów: stan epidemii i fakt, że przyczyną zgonu było zakażenie wirusem SARS-CoV-2 niczego nie zmienia na lepsze, patrząc z punktu widzenia osób bliskich.

Nadal, jak w każdym przypadku śmierci na skutek “zdarzenia medycznego” musimy udowodnić, że pacjent był leczony niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Co więcej: że gdyby był leczony prawidłowo, to jego szanse na przeżycie byłyby radykalnie większe.

Nie muszę więc dodawać, że w przypadku koronawirusa będzie to bardzo trudne. Między innymi z powodu ograniczonej wiedzy, jaką nadal mamy na temat tego patogenu i schematów jego leczenia.

Fałszywie dodatni/ujemny wynik testu na koronawirusa

Za tzw. fałszywie dodatni lub fałszywie ujemny wynik testu na koronawirusa teoretycznie można dostać odszkodowanie. Oczywiście, nie w przypadku, gdy – jak pasażerowie pewnego lotu z Indii – ktoś świadomie kupił fałszywe zaświadczenie o negatywnym wyniku testu.

Piszę o teoretycznej szansie na odszkodowanie, bo w pierwszej kolejności pacjent musi udowodnić, że wynik był rzeczywiście nieprawidłowy.

To jest bardzo trudne. Nie wystarcza argument, że test wykonany dwa dni wcześniej lub dwa dni później pokazał co innego. Data wykonania testu robi różnicę, choroba mogła być na przykład w dacie wylęgania.

Podsumowując: proszę dbać o sobie i omijać koronawirusa z daleka. Przetrzymamy ten trudny czas, jest już bliżej niż dalej do normalności!

Szpital bez tlenu – błąd organizacyjny

Jolanta Budzowska25 kwietnia 2021Komentarze (1)

Tego, że zabrakło tlenu w szpitalu i zmarło co najmniej sześciu pacjentów, nie dało się ukryć. Czy kiedyś dowiemy się co było przyczyną, że w godzinach rannych 30 marca 2021 r. w szpitalu tymczasowym w Poznaniu doszło do apokalipsy? Co sprawiło, że ponad 200 pacjentów wymagających tlenoterapii znalazło się w stanie zagrożenia życia? Część z nich nie przeżyła awarii instalacji tlenowej, część poniosła poważne konsekwencje niedotlenienia. Dusili się na oczach bezradnego personelu.

Media podają, że już wcześniej pojawiały się niepokojące sygnały. W nocy zaczęło spadać ciśnienie tlenu w instalacji. Uznano, że to przejściowa awaria. Rano zabrakło zupełnie tlenu w instalacji w całym szpitalu. Wielu pacjentów wentylowano ręcznie workami ambu tlenem z butli, bo respiratorów było za mało. Dostarczenie tlenu wszystkim potrzebującym było niemożliwie, bo nie wystarczyło rąk personelu dla każdego z potrzebujących. Brakowało wszystkiego: sprawnych worków ambu, zapasu przenośnych butli z tlenem. Sprzętu do reanimacji i leków. Panował chaos, bo nikt nie pomyślał wcześniej, żeby opracować procedury na wypadek awarii instalacji, od której zależy życie pacjentów.

Błąd organizacyjny – brak tlenu w szpitalu

“Błąd ludzki” czy błąd organizacyjny, który nie miał prawa się zdarzyć?

Dziś można zadać sobie szereg pytań. Czego w szpitalu tymczasowym zabrakło: wiedzy, wyobraźni, rzetelnego wykonywania obowiązków, pieniędzy, czasu? Czy może wszystkiego naraz? Według mnie to nie był tylko ludzki błąd. Na tragedię pacjentów i medyków, którzy robili wszystko co w ich mocy, by ich ratować, złożyło się z pewnością wiele czynników, a wspólny mianownik to błąd organizacyjny.

Za co najmniej prawdopodobne przyczyny można uznać:

brak dostosowania zapasu gazów medycznych do zwiększającej się liczby pacjentów i brak odpowiednich obliczeń zapotrzebowania dla pacjentów
zamówienie kolejnej partii tlenu na ostatnią chwilę
zła organizacja zamówień tlenu – tlen jest produktem leczniczym, za którego zamówienie powinien odpowiadać w szpitalu farmaceuta, a nie technik
rozszczelnienie instalacji – uszkodzenie rurociągu, przez co zapasy ze zbiorników kurczyły się szybciej, niż powinny
zlekceważenie sygnałów o wcześniejszym większym dobowym zużyciu, niż w innych szpitalach, co mogło sygnalizować rozszczelnienie instalacji
brak alarmu sygnalizującego spadek ilości tlenu w zbiornikach
presja, aby uruchomić szpital jak najszybciej (do trzeciej fali epidemii można było się przygotować dużo wcześniej i dopiąć procedury)
pośpieszne uruchomienie szpitala mimo kłopotów ze sprzętem, z obsadzeniem stanowisk pracy, awariami instalacji gazowej
zbyt mały zbiornik rezerwowy na gaz
brak systemu alarmowego, który informowałby lekarza dyżurnego i dostawcę tlenu o spadku poziomu gazu w zbiorniku poniżej granicy bezpieczeństwa.

Błąd organizacyjny: lekarze i pielęgniarki bezradni

Dokumentacja medyczna pacjentów, którą cytują Katarzyna Kaczorowska i Paweł Reszka w artykule „Tlen się ulotnił”* wiele mówi o sytuacji, jakiej musieli stawić czoła lekarze i pielęgniarki:

„(…) przepływ tlenu w masce (…) za niski ze względu na niskie ciśnienie tlenu w instalacji – brak możliwości przepływów na reduktorach. W kolejnych kontrolach spadek saturacji – ok. 80 proc., w kolejnej do 60 proc., dalszy brak możliwości zwiększenia przepływu tlenu na reduktorach, pacjent reagujący tylko na głos, następnie na ból, obserwując dalszy spadek saturacji, podjęto wentylowanie workiem ambu (…), uzyskiwano saturację rzędu 50-60 proc., po znalezieniu dostępnego sprzętu oraz leków do intubacji, co zajęło ponad 5 minut z powodu braku wolnego sprzętu (wszystkie wózki reanimacyjne były zajęte przez innych pacjentów) poproszono anestezjologa, który zaintubował pacjenta, prowadzono dalszą wentylację workiem ambu, nadal nie uzyskano odpowiednich przepływów tlenu”.

Błąd organizacyjny – ilu pacjentów ucierpiało?

Jaki był dalszy los tego i innych pacjentów, których stan wymagał tlenoterapii, a których nagle pozbawiono tlenu na wiele minut? Nie wiem. Oficjalne dane mówią o sześciu zgonach. Nie wiadomo, jaki jest los dwunastu pacjentów, których ewakuowano do innych szpitali. Nie ma informacji, jaki jest stan pozostałych pacjentów. Chorych w momencie braku tlenu triażowano jak na wojnie: ci, którzy byli w najcięższym stanie, których szanse na przeżycie były niewielkie, zostali oznaczeni kolorem czarnym… Uznano, że w pierwszej kolejności lepiej ratować innych.

Anonimowy lekarz z tego szpitala, cytowany w artykule, z którego zaczerpnęłam też przywołany wyżej fragment dokumentacji medycznej mówi, że bilans ofiar może być większy niż sześć zgonów.

„Nie jest tak, że pacjent nie dostaje tlenu, potem go dostaje i wszystko wraca do normy. Chorzy, którym saturacja spadła bardzo poważnie, mogą mieć ubytki neurologiczne”.

Skutki niedotlenienia podczas operacji

Prowadziłam kiedyś sprawę niedotlenionego podczas operacji 17-letniego chłopca. Przez to, że po remoncie nikt nie sprawdził sprawności nowo oddanej instalacji gazowej, doszło do tragicznej pomyłki. W tracie operacji zamiast podawać mu mieszankę z tlenem, tłoczono czysty podtlenek azotu. Doszło do uszkodzenia mózgu. Pacjent nie zmarł na sali operacyjnej. Przeżył, ale czas niedotlenienia był zbyt długi. Dziś jest czterokończynowo sparaliżowanym ponadtrzydziestoletnim mężczyzną, zdanym całkowicie na opiekę rodziców. Proces zakończył się wielomilionową wygraną. Tylko co z tego. Nikt ze szpitala nie poniósł odpowiedzialności za ten rażący błąd organizacyjny, za który pacjent zapłacił najwyższą cenę.