Dokumentacja medyczna – milczący świadek w procesie o błąd

Po wstępnej analizie dokumentacji medycznej nadesłanej przez pacjentkę, coś mi się nie zgadzało. Opis leczenia, sporządzony przez poszkodowaną, nie miał pełnego odzwierciedlenia w historii choroby. Przekazałam pacjentce, że nie mogę się wypowiedzieć na temat szans procesowych bez znajomości pełnej dokumentacji medycznej. W odpowiedzi napisała tak:

„Dziękuję bardzo za odpowiedź, ale już wyjaśniam:  w systemie szpitala są zarejestrowane tylko moje dwie wizyty, które odpisy dostałam i oczywiście je do Państwa wysłałam.  Co do reszty wizyt, to w archiwum szpitala powiedziano nam, że mam się zgłosić bezpośrednio do ordynatora oddziału ortopedii, bo tych wizyt oficjalnie nie ma w systemie.

Oczywiście, mąż był dwa razy u tego doktora, ale nas zbywa twierdząc, że leczenie nie jest jeszcze zakończone i jak będzie miał czas to przygotuje. Nie wiem o co w tym wszystkim chodzi, ale jak brałam te dwa dokumenty z bazy danych szpitala to Pan, który mi je wydawał, zadał pytanie czy ja chodziłam prywatnie do tego doktora czy państwowo? Ja odpowiedziałam, że wszystkie wizyty miałam w szpitalu,  nigdzie indziej nie chodziłam, więc gdzie jest dokumentacja. A na potwierdzenie tego, że byłam w szpitalu na wizytach, są te trzy paragony za RTG, za które płaciłam, bo doktor ten twierdził, że będzie szybciej, więc on wystawiał nam  skierowanie, a ja szłam na RTG i następnie po tym prześwietleniu na wizytę do jego gabinetu w szpitalu.”

Przepisy mówią między innymi tak:

• wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym;

• każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu;

• wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji;

• strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane.

Tyle teoria. Praktyka niestety wygląda zupełnie inaczej. Pacjenci, którzy zwracają się o dokumentację medyczną, dotyczącą ich leczenia, otrzymują czasem ze szpitala zbiór luźnych, nieponumerowanych kartek, w dodatku z  istotnymi brakami. Najczęściej brakuje kluczowych dokumentów: opisu operacji czy pisemnej zgody na zabieg. Często pojawiają się one  potem „cudownie odnalezione” – w załączniku do odpowiedzi na pozew. Żeby uniknąć takich sytuacji, proponuję zwracać się do placówek medycznych korzystając z formularza naszej kancelarii: wzór BFP.

Prawidłowa czy nie, dokumentacja medyczna pozostaje podstawowym dowodem w procesie o błąd medyczny. Co, jeśli nie ma w niej wszystkich zgłaszanych dolegliwości, istotnych informacji przekazanych podczas wywiadu, albo: w ogóle zniknęły wizyty, jak w przypadku, który opisałam na początku?

Problem nie jest wydumany. Szczególnie, jeśli wizyta odbywa się w prywatnej klinice, ale jest bezpłatna – to często nie ma po niej śladu „w systemie”! Podobnie, wizyty „na oddziale”, a nie w poradni – lekarz prosi, żebyś przyszedł w trakcie jego dyżuru „na oddział”, to on rzuci okiem… A potem szukaj wiatru w polu, to znaczy dokumentacji. Wówczas na dowód, że zgłosiliśmy się na kontrolę, przydają się rachunki z apteki na leki recepturowe, kopie recept, mail czy sms z potwierdzeniem terminu wizyty, itp.  Raz nawet przydała się karta przebiegu samochodu służbowego, bo pacjent był wożony przez kierowcę i każda trasa (na szczęście) była odnotowywana… Zeznania świadków mogą nie wystarczyć.

Dostrzegając problem nieprawidłowości w dokumentacji medycznej, za kontrole w szpitalach i przychodniach zabrała się ostatnio nawet Najwyższa Izba Kontroli.  Kontrola obejmowała lata 2013–2015. Stwierdzono, że w większości dokumentacja była prowadzona wbrew przepisom. Prezes NIK podał, że nieprawidłowości dotyczyły nie tylko kwestii formalnych, ale także procesu diagnozowania i leczenia pacjentów.

Uchybienia polegały też na braku możliwości zidentyfikowania osoby, która faktycznie wykonywała daną czynność. Nie jest to dla mnie nic nowego. Podczas rozpatrywania spraw w Wojewódzkiej Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych mam z taką sytuacją dość często do czynienia.  Starsi stażem lekarze „wysługują się” rezydentami, nakazując im wpisywać do systemu między innymi fakt badania pacjenta. W wydruku z dokumentacji treść dekursusu brzmi więc tak, jakby to lekarz rezydent osobiście, bezpośrednio badał pacjenta. W trakcie przesłuchiwania ten lekarz, zeznając jako świadek, wyjaśnia jednak, że on tylko wpisał „za Pana Profesora, albo innego starszego lekarza, ale już nie pamięta, kto wtedy mu to zlecił”, i że „taka była praktyka, że bada ordynator albo jego zastępca, a w system wpisuje jeden z młodszych asystentów”. Oczywiście, upływ czasu zwykle uniemożliwia odtworzenie faktycznego przebiegu leczenia. „Brak prawidłowej autoryzacji wpisów lub niekompletne dane, identyfikujące personel medyczny, uniemożliwiają przypisanie odpowiedzialności za leczenie pacjenta” – podaje NIK. Chciałoby się rzec: nic odkrywczego.

Lekarze, pytani o to, dlaczego dokumentacja medyczna jest często tak źle prowadzona tłumaczą, że  lekarz ma leczyć, a pielęgniarka opiekować się chorym, a nie wypełniać rubryczki, i jeszcze że są nadmiernie obciążeni biurokratycznymi wymogami NFZ.  Na pewno jest w tym ziarno prawdy.  Ale nie usprawiedliwia zwykłego niechlujstwa czy bałaganiarstwa. Pewien biegły tak to skomentował w opinii:

„Karta zleceń lekarskich jest podstawowym dokumentem historii choroby każdego hospitalizowanego. Regulują to odpowiednie przepisy i mam nadzieję, że i regulamin tego szpitala. Dodatkowe informacje, ale tylko na własne potrzeby, mogą być zapisywane również gdzie indziej, np. na bilecie tramwajowym. Jedynym dokumentem obligującym do wykonania zlecenia jest zapis w karcie zleceń lekarskich.”

Chodziło o odnotowywanie zlecenia lekarskiego na wydruku KTG. Skąd położna miała wiedzieć, że ma go tam szukać? Czy prawidłowe wpisanie tego zlecenia w kartę zleceń zajęłoby więcej czasu? Na pewno nie. Czy pewne zasady, standardy prowadzenia dokumentacji służą między innymi temu, żeby uniknąć pomyłek i błędów w leczeniu, biorących się między innymi z braku przepływu informacji między członkami personelu medycznego? Z pewnością tak.

Nieczytelne i niekompletne wpisy mogą stanowić zagrożenie dla pacjenta – np. w sytuacji nagłego pogorszenia się jego stanu zdrowia i konieczności udzielenia natychmiastowej pomocy lekarskiej” – podaje raport NIK, i pozostaje się z nim w pełni zgodzić.

Mogę dodać jeszcze jedno: nierzetelna dokumentacja medyczna na ogół stwarza także poważny problem dowodowy w procesie o błąd medyczny.

Otagowane jako: dokumentacja medyczna, dokumentacja szpitalna