Jolanta Budzowska

radca prawny

Partner w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni (BFP) z siedzibą w Krakowie. Specjalizuje się w reprezentacji osób poszkodowanych w cywilnych procesach sądowych w sprawach związanych ze szkodą na osobie, w tym w szczególności z tytułu błędów medycznych oraz z tytułu naruszenia dóbr osobistych.
[Więcej >>>]

Jak uzyskać odszkodowanie?

Nowe rozporządzenie: dokumentacja medyczna

Jolanta Budzowska16 kwietnia 20208 komentarzy

Dokumentacja medyczna to punkt wyjścia dla poszkodowanego pacjenta, który chce uzyskać odszkodowanie za błąd lekarski. A właściwie: błąd medyczny, bo przecież nie tylko lekarze popełniają błędy podczas leczenia. Dokumentacja może przekreślić szanse pacjenta na wygraną, może też pomóc w uzyskaniu korzystnego wyroku. Czy nowe rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej zmieni rozkład sił w procesie o błąd medyczny?

dokumentacja medyczna

Dowód w rękach sprawcy

Dotąd dokumentacja medyczna była prowadzona głownie w formie papierowej. Rodziło to wiele problemów:

  • nieczytelne wpisy

Sama często zwracam się do szpitali o „uczytelnienie” dokumentacji medycznej klientów, bo, mimo że mam naprawdę dużą wprawę, niektóre robaczki są nie do odczytania.  Także dla biegłych, nie mówiąc już o sądzie! Żeby było śmieszniej, czasem nawet autor wpisu, przesłuchiwany jako świadek, nie jest w stanie sam siebie odczytać:-)

  • „sieczka” zamiast dokumentacji

Często dostajemy stos luźnych kartek, które klient dostał w odpowiedzi na prośbę o udostępnienie dokumentacji medycznej. Po próbach uporządkowania okazuje się, że brakuje stron, wpisów z kilku dni, istotnych dokumentów, takich jak “Okołooperacyjna karta kontrolna”, „Zgoda na zabieg” czy „Karta znieczulenia”. Niestety, w praktyce nie zawsze sprawdza się teza z jednego z orzeczeń sądowych, że:

„braki w dokumentacji nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta”.

  • dopiski, skreślenia, zamazane wpisy

Przepisy były jednoznaczne: zmian w dokumentacji medycznej można było dokonywać tylko w taki sposób, żeby było wiadomo kto, kiedy, dlaczego i co zmienił. W praktyce poszczególne karty dokumentacji przypominały zeszyt krnąbrnego dziesięciolatka, który nienawidzi języka polskiego.

  • sfałszowane fragmenty

Znakomicie sprawdzało się przysłowie: „papier jest cierpliwy: papier wszystko przyjmie”. Kiedy więc z leczeniem pacjenta coś poszło nie tak, a jeszcze nie zdążył wystąpić o kopię dokumentacji medycznej, można było w niej napisać co ślina na język przyniesie. Na przykład odnotować nieistniejące pomiary tętna i ciśnienia czy odnotować– rzekomo – dobry stan pacjenta.

Będzie pięknie

Wczoraj (15 kwietnia 2020 r.) opublikowano nowe Rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej. Czy jego treść coś zmienia w sytuacji pacjentów? Poniżej subiektywna – bo z mojej perspektywy – lista najważniejszych zmian.

Dokumentacja medyczna – wersja elektroniczna

Dokumentacja medyczna ma być prowadzona przede wszystkim w wersji elektronicznej. „Papier” dopuszcza się już tylko wyjątkowo. Jeśli szpital zdecyduje się na postać elektroniczną, to musi się jej trzymać. Czyli nie wolno części dokumentacji (np. dekursusów* lekarskich czy pielęgniarskich) mieć w formie elektronicznej, a reszty w formie pisemnej. Na przykład odręczny opis badania USG czy wynik konsultacji nie będzie mógł już fruwać na osobnej kartce. I co gorzej: pojawiać się i znikać, w miarę potrzeb w toku procesu…

Identyfikacja autora wpisu

Nie raz, nie dwa przesłuchiwałam świadków: lekarzy – duchów, których dane figurowały w dokumentacji jako autorów dekursusów*. Ku zdumieniu obecnych na sali rozpraw często okazywało się, że nie widzieli pacjenta na oczy, choć byli lekarzami prowadzącymi. Bo pod ich loginem wpisu dokonywali dyżuranci. Albo taka „podmianka” miała miejsce, gdy Pan Ordynator badał pacjenta, ale wpisu, już pod swoim loginem, dokonywał „długopis” – czyli najczęściej lekarz rezydent. Zaznaczam, że określenia „długopis” użył kiedyś zeznając o tej sytuacji sam rezydent. Wszelkie inne skojarzenia są nieuprawnione;)

Nie muszę tłumaczyć, jak gmatwało to możliwość udowodnienia, co, kto i kiedy zaobserwował w przebiegu leczenia pacjenta.

Z tym ma być koniec. Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej ma m.in. zapewnić „niezaprzeczalność i integralność danych”.  Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej.

Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Niestety nadal dokumentację wewnętrzną będzie można podpisać również przy wykorzystaniu systemów wewnątrzszpitalnych, co niestety cechuje niski stopień bezpieczeństwa.  Jest to jednak podobno kompromis między możliwościami a potrzebą.

Gwarancje dla pacjenta

W razie wątpliwości co do rzetelności danych zawartych w dokumentacji, podmiot leczniczy będzie musiał udowodnić, że zastosował wymagane Rozporządzeniem środki bezpieczeństwa uwzględniające najnowszy stan wiedzy! Dokumentacja musi zawierać informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany i uprawnieniach osoby wpisującej.

 

Podmiot  leczniczy ma zapewnić warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. To ostatnie oznacza, że nie powinny się już zdarzać sytuacje, że trzeba oczekiwać na dokumentację tygodniami od złożenia wniosku.

 

Co do zabezpieczeń przed wyciekiem danych itd. – to trzymam kciuki. Szczególnie biorąc pod uwagę, że z zabezpieczeniami nie radzą sobie takie instytucje, jak KSSIP z której ostatnio wyciekły dane ponad 50 tys. sędziów, prokuratorów, asystentów. Nie ma wątpliwości, że przejście na formę elektroniczną będzie sporym wyzwaniem dla podmiotów leczniczych.

IKP

Nowe Rozporządzenie “promuje” Internetowe Konto Pacjenta, co jest godne uwagi i poparcia. Za pośrednictwem IKP możemy uzyskać łatwy dostęp do danych na temat przebiegu swojego leczenia. Możemy też w sposób nie budzący wątpliwości  udzielić zgody konkretnym osobom na dostęp do dokumentacji medycznej czy na udzielanie im informacji o stanie zdrowia pacjenta. Instrukcję jak uzyskać dostęp do IKP znajdziesz tutaj: Poradnik – IKP.

Nowe Rozporządzenie w sprawie dokumentacji – od kiedy?

Rozporządzenie** jest niewątpliwie korzystne dla pacjentów. Przede wszystkim zmniejsza możliwość manipulowania przy dokumentacji medycznej, bo w razie sporu za pomocą biegłych informatyków da się wykryć ingerowanie w jej treść.

Nowe przepisy obowiązują od 15 kwietnia 2020 r. ale niestety „stare” Rozporządzenie można stosować, czyli prowadzić dokumentację medyczną wg dotychczasowych zasad, jeszcze aż do 31 grudnia 2020 r. Zatem przyjdzie nam jeszcze poczekać na błogosławieństwa płynące z nowego aktu.

 

 

 

*dekursus:  opis przebiegu choroby w czasie pobytu pacjenta w podmiocie wykonującym działalność leczniczą

**Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

 

 

Jeżeli chcesz skorzystać z pomocy prawnej, zapraszam Cię do kontaktu:

tel.: (12) 428 00 70e-mail: j.budzowska@bf.com.pl

{ 8 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

L. 16 kwietnia, 2020 o 18:44

Dalej można będzie skanować i wrzucać do systemu elektronicznego podmiotu dokumentacje papierową. Więc problem braku czytelności nie odpadnie 😉

Nasi prawnicy zastanawiają się nad zgodami na procedury.

A bardziej aktualne –
Dz.U. 2020 poz. 374, USTAWA z dnia 2marca 2020r.o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem izwalczaniemCOVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych ; (art 7, podpunkt 9)
– co się stanie po pozwie po 30 dniach od teleporady? 😉

Odpowiedz

Jolanta Budzowska 19 kwietnia, 2020 o 18:17

Panie Doktorze: rozbił Pan bank! Mam na myśli “bardziej aktualne” – nie dostrzegłam tego wcześniej!

Może z uwagi na to, że – tu zacytują pewną prawniczką, która dla dobra wspólnego dokonuje w otwartym liście do ustawodawcy wykładni o tarczy: “Dotychczasowe ustawy, które opublikowałeś w ramach Tarczy Antykryzysowej, liczą łącznie 350 stron. Kolega Karol po przeczytaniu pierwszych 30 stron wbił sobie widelec w oko i się wykrwawił przy klawiaturze. Inny kolega prawnik po dwóch próbach lektury porzucił zawód, rodzinę oraz jedną ze swoich mnogich osobowości, zostając teraz na dłuższy czas instagramerką.” Przy okazji polecam ten profil na FB: @Z prawniczego na ludzkie.

Poświęcę art 7 podpunkt 9 osobny post.

Co do procedur: nad czym konkretnie zastanawiają się Wasi prawnicy w kontekście procedur?

A w zakresie braku czytelności: ma Pan rację, mam jednak nadzieję, że skanowanie okaże się większym wyzwaniem technologicznym niż zmuszenie części lekarzy do wyrzeknięcia się papieru.

A żeby zobrazować, że dokumentacja papierowa może być niemałym problemem nie tylko dla pacjenta, ale i podmiotu leczniczego i jego ubezpieczyciela, zacytuję odpowiedź podmiotu leczniczego na wezwanie do zapłaty:

“W toku prowadzonych czynności administracyjnych polegających na skompletowaniu ww dokumentacji medycznej dotyczącej pacjenta XX ustalono, że dokumentacja medyczna była prowadzona przez lekarza udzielającego Pani świadczeń medycznych, w związku z powyższą okolicznością szpital zwrócił się do lekarza udzielającego Panu świadczeń medycznych o przekazanie ww. dokumentacji medycznej. W odpowiedzi na wniosek szpitala ww. lekarz wskazał, ze z przyczyn niezależnych od niego nie jest on w stanie wydać dokumentacji medycznej w tej chwili ani też nie jest w stanie określić czasokresu kiedy to będzie możliwe. W tym miejscy szpital wskazuje, iż podjął on wszelkie czynności techniczne celem odtworzenia ww. dokumentacji z systemu informatycznego,, jednakowoż podjęte próby nie przyniosły określonego rezultatu w postaci odtworzenia przedmiotowej dokumentacji z ww. systemu. Wobec zaistniałej sytuacji szpital, celem udzielenia Pomocy pacjentowi XX zobowiązuje się do udzielenia Panu nieodpłatnych świadczeń medycznych polegających na ponownym udzieleniu świadczeń medycznych w poradni Y”.

Panie Doktorze, czy może Pan, jako fachowiec, zinterpretować tę odpowiedź? Bo nie wiem, czy oznacza ona:

a) nie mamy Pańskiego płaszcza i co Pan nam zrobi?
b) lekarz nie prowadził dokumentacji, więc nic dziwnego, że czynności techniczne “odtworzenia” dokumentacji medycznej nie przyniosły rezultatu
c) lekarz usunął z systemu informacje o wizytach, ale informatyk szpitalny nie umie albo udaje, że nie umie, tego sprawdzić
d) lekarz prowadził dokumentację papierowo i zjadł mu ją pies, ale może sobie jeszcze przypomni co zapisał, i kiedyś odtworzy
e) inne? – proszę zaproponować

Pozdrawiam serdecznie i proszę trzymać się zdrowo!

Ps Polecam też ciekawą dyskusję, jaka odbyła się w ramach zebrania Katedry Prawa Karnego UJ: https://www.youtube.com/watch?v=gWBXJBaDYdU

Z dużą satysfakcją przyjęłam, że wybitni karniści, etycy i lekarze podzielają moje poglądy:https://serwisy.gazetaprawna.pl/zdrowie/artykuly/1467782,jolanta-budzowska-oddzial-szpitalny-nie-jest-miejscem-do-rozwiazywania-prawnych-dylematow.html#icwcv=15

Odpowiedz

Lidia 16 kwietnia, 2020 o 19:29

Pani Mecenas, to dobra zmiana. Ale obawiam sie czegos innego: w tej chwili gdy otrzymuje kopie papierowa dokumentacji (ktora byla prowadzona elektronicznie), to widze, kto dany dokument jako pierwszy utworzyl i kto jako ostatni zamknal. Ale nie widze calej historii (kto zagladal, kto nanosil poprawki). Wiem, ze jak sie poprosi elektronikow, to cala te historie bedzie mozna uzyskac, ale mysle, ze nie o to chodzi. Ta informacja powinna byc dostepna dla kazdego tak wiec rowniez dla pacjenta i przede wszyskim dla jego prawnego przedstawiciela. Moze jest to wziete pod uwage i moze bedzie to do uzyskania i moje watpliwosci sa bezzasadne. Obawiam sie, ze mozemy nie miec dostepu do wszystkich naniesionych poprawek, kiedy nastapily i kto ich dokonal. Ta cala historia jest bardzo wazna.
I druga rzecz: dalej trzeba wiedziec o co prosic: ja dzisiaj po 5-u latach postepowania karnego dalej prosze o dokumenty, ktorych mi nie dano, mimo, ze prosilam o cala dokumentacje. Nie wiem jak to bedzie rozwiazane. Dla przykladu: skierowanie na konsultacje…. nie bylo zadnego, a powinno byc..5 sztuk. Podobnie skierowania na badania… z tego mozna sie duzo dowiedziec.
I ostatnia mala rzecz, czy dokumentacja bedzie wydawana elektronicznie? Bo jesli nie, to dalej beda to wydruki i wspaniale pole do manewru i ukrywania waaznej informacji
Zycze wspanialego wieczoru
LU

Odpowiedz

Jolanta Budzowska 17 kwietnia, 2020 o 15:41

Świetne pytania! Teoria teorią, a dziś każdy szpital działa na zasadzie “wolnoć Tomku w swoim domku”, obchodząc się dość swobodnie z przecież już istniejącymi obowiązkami. W pełni, a przynajmniej w zakresie obowiązku prowadzenia dokumentacji elektronicznie – te przepisy wejdą w życie dopiero od 1 stycznia 2021 r. Czy podmioty lecznicze będą wzorcowo się do nich stosować? Wątpię. Większość spornych kwestii i tak będzie badana dopiero w sądzie i bez biegłych informatyków się nie obędzie. Ciekawe jest to, o oczym w komentarzu napisała mec. Tamara – że pacjent będzie miał wgląd do bazy danych – tam ta historia zmian powinna być widoczna. Widziałam też już teraz wydruk, gdzie te zmiany były uwidocznione. Zobaczymy, co przyniesie praktyka. Pozdrawiam! Jolanta Budzowska

Odpowiedz

Tamara 17 kwietnia, 2020 o 14:33

Pacjent decyduje o formie udostępnienia mu dokumentacji medycznej wskazując to we wniosku o jej udostępnienie. Ma prawo wglądu w dokumentację, w tym także do baz danych (czyli do programu w którym dokumentacja jest sporządzana). RODO gwarantuje osobom, których dane są przetwarzane zdalny dostęp do ich danych – w miarę takiej możliwości technicznej (pewne dane można już przeglądać w IKP zaczerpnięte z NFZ). Adres poczty elektronicznej pacjenta będzie obowiązkowym elementem każdej dokumentacji indywidualnej (nie tylko wewnętrznej historii choroby, lecz także dokumentacji zewnętrznej np. skierowania) – par. 10 pkt 6) nowego rozporządzenia.

Odpowiedz

Jolanta Budzowska 17 kwietnia, 2020 o 15:34

Pani Mecenas, bardzo dziękuję za komentarz! Co w praktyce oznacza “wgląd do baz danych”? Czy pacjent będzie mógł np. sprawdzić online wpisy z przebiegu swojej hospitalizacji?

Odpowiedz

R4D4 26 kwietnia, 2020 o 00:25

Ciąg dalszy nadrabiania zaległości czytelniczych…

Przede wszystkim dziękuję za wpis o nowym rozporządzeniu w sprawie dokumentacji medycznej. Jeszcze nie miałem czasu przejrzeć nowości normatywnych z prawa medycznego, choć zwykle robię to co kilka tygodni. Dzięki wpisowi wiem już, że takie rozporządzenie wyszło.

A teraz do rzeczy.

Nie podoba mi się ten wyjątek od obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej (dalej: d.m.) w formie elektronicznej, zawarty w § 1 ust. 2. Obawiam się, że określenie ,,warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie” będzie nagminnie wykorzystywany przez dyrektorów podmiotów leczniczych, aby usprawiedliwiać prowadzenie d.m. w formie tradycyjnej, czyli papierowej. Wytłumaczeniem zaniechania dalej będzie brak środków finansowych na zakup serwerowni, terminali komputerowych i oprogramowania oraz na konserwowanie systemów informatycznych. I wiem, że zgodnie z regułami wykładni prawniczej pod pojęcie warunków organizacyjno-technicznych nie należy podciągać braku pieniędzy, ale w praktyce tak to będzie interpretowane. Wielka szkoda, że ten zapis znalazł się w rozporządzeniu.

Widzę, że dokumentacja medyczna prowadzona w ramach praktyki lekarskiej (§ 51-55 rozporządzenia) nadal nie musi zawierać szczegółów z wywiadu i badania podmiotowego. W § 10 pkt 4, do którego odnosi się § 53 ust. 2, jest mowa tylko o informacjach dotyczących stanu zdrowia, stanu funkcjonowania i przebiegu diagnozowania, leczenia itd. Dla większości lekarzy ,,informacja dotycząca stanu zdrowia” to lakoniczne stwierdzenie w rodzaju ,,stan zdrowia dobry”, ,,stan zdrowia średni”, ,,stan zdrowia bez zmian”. Z mojego doświadczenia wynika, że o ile lekarze odnotowują zgłaszane im dolegliwości, to we wpisach brakuje już konkretnych danych z badania przedmiotowego, np. wyniku osłuchiwania serca, płuc. Żałuję, że prawodawca nie uściślił § 53 ust. 2 poprzez wyszczególnienie, że chodzi o dane z wywiadu i badania przedmiotowego. Jakoś w § 16 ust. 1 pkt 3 czy ust. 2 pkt 1 dało się to zrobić.

Oczekiwałbym uszczegółowienia § 22 ust. 2 o stwierdzenie, co oprócz rozpoznania anatomopatologicznego powinien zawierać protokół badania sekcyjnego. (Identyczny zapis był w § 25 ust. 2 poprzedniego rozporządzenia). Byłoby wprost pięknie, gdyby prawodawca uściślił, że chodzi o opis stanu powłok skórnych i narządów wewnętrznych. Nie licząc kilku starych polskich podręczników z anatomii patologicznej, rodzima literatura specjalistyczna z tej dziedziny milczy na temat koniecznych elementów treściowych protokołu badania sekcyjnego. (Te uwagi oczywiście odnoszą się do protokołów z sekcji patomorfologicznych, czyli szpitalnych, bo opinie z sądowolekarskich sekcji zwłok zwykle zawierają obszerne opisy stanu powłok skórnych i narządów wewnętrznych).

Generalnie rzecz biorąc, uważam, że nowe rozporządzenie jest niemal wiernym powieleniem starego, a drobne modyfikacje, w tym niebezwyjątkowy obowiązek prowadzenia d.m. w postaci elektronicznej, niczego nie zmieniają. Z mojego punktu widzenia ten akt normatywny to porażka na całej linii.

Odpowiedz

Jolanta Budzowska 26 kwietnia, 2020 o 07:58

Dziękuję za tak pogłębioną analizę rozporządzenia. Wypunktował Pan najbardziej istotne “niedoróbki” tego aktu.
Nie mam wątpliwości, “warunki organizacyjno-techniczne” będą zawsze wygodnym usprawiedliwieniem dla prowadzenia dokumentacji medycznej w formie papierowej, choć w ostatecznym rozrachunku forma elektroniczna z pewnością usprawniłaby proces leczenia, a co za tym idzie przyniosła by oszczędności.
Brak wymogu umieszczania w dokumentacji praktyki lekarskiej szczegółów z wywiadu i badania przedmiotowego to duże niedopatrzenie. Często źródło późniejszych problemów z nietrafioną diagnozą czy błędnym planem leczenia tkwi właśnie tutaj.

Co do wymogów pod adresem protokołu badania sekcyjnego, to jakiś czas temu szukałam w literaturze informacji, co ma konkretnie zawierać i potwierdzam Pana uwagę – bardzo trudno jest dotrzeć do tych danych. Może ustawodawca też nie dotarł;) Pozdrawiam serdecznie i dziękuję za lekturę boga!

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: