Pomyłkowe podanie leku

Jolanta Budzowska        11 listopada 2018        3 komentarze

O tragicznych w skutkach błędu w podaniu leku pisałam już kilka razy. Właściwie, to tylko częściowo błąd medyczny.  Przede wszystkim jest to błąd wynikający z nieuwagi czy roztargnienia, który teoretycznie mógłby popełnić każdy, na przykład zażywając leki w domu i myląc tabletki.  Problem tylko w tym, że od lekarzy i pielęgniarek wymagamy więcej. Kiedy jesteśmy w szpitalu, to chcemy wierzyć, że jesteśmy w pewnych rękach. I słusznie. Niestety czasem czeka nas najgorsze.

Jak dochodzi do błędnego podania leku, czyli kiedy myli się lekarz

Pierwsza z możliwych sytuacja, to kiedy pielęgniarka poda pacjentowi zły lek, który jednak został przepisany (wpisany w kartę zleceń lekarskich) przez lekarza.

“Zły”, czyli:

– niemający zastosowania w chorobie pacjenta, a za to mogący wywołać poważne skutki uboczne (np. antybiotyk, na który bakterie stwierdzone w krwi pacjenta nie są wrażliwe, czyli niezgodny z antybiogramem)

– kiedy lek jest zapisany w złej dawce lub częstotliwości podania (np. niektóre leki podawane zbyt długo i bez kontroli mogą powodować ubytek słuchu)

– kiedy lek ma być podany w innej postaci, niż określona przez producenta (np. rozdrobione tabletki zamiast granulatu dla dzieci) i występują skutki uboczne nieprzewidziane przez firmę farmaceutyczną, bo lek nie był pod tym kątem wcześniej przebadany

– kiedy pacjentowi zapisuje się lek, na który pacjent jest uczulony i występuje wstrząs anafilaktyczny (czytaj też: “Odszkodowanie za wstrząs anafilaktyczny”)

Jak dochodzi do błędnego podania leku, czyli kiedy myli się pielęgniarka lub położna

Druga to ta, kiedy do błędu dochodzi na etapie podania leku przez pielęgniarkę:

– gdy pielęgniarka zwyczajnie (?) myli leki – podaje nie ten, co trzeba, nie ten, który został zapisany przez lekarza

– gdy pielęgniarka myli pacjentów i pacjent dostaje „nie swój” lek

– gdy pielęgniarka nie dostrzega, że lekarz pomylił się w zleceniu i bezrefleksyjnie, mimo posiadanej wiedzy medycznej i doświadczenia, podaje zły lek tylko dlatego, że tak zapisał w karcie zleceń lekarz

– gdy pielęgniarka myli drogę podania, na przykład lek, który ma być podany doustnie wstrzykuje do żyły pacjenta (taki tragiczny w skutkach błąd pielęgniarki w podaniu leku opisałam tutaj: “Pomyłka w podaniu leku” i tutaj: “Błąd pielęgniarki – tragiczna pomyłka”)

– gdy dochodzi do znacznego opóźnienia w wykonaniu zleceń lekarskich i wpływa to na przebieg leczenia pacjenta.

Pomyłki w podaniu leków – nie-do-uwierzenia!

Pomyłka w podaniu leku może przejść bez echa, może też rodzić najgroźniejsze dla zdrowia skutki. W swojej praktyce zetknęłam się już chyba ze wszystkimi możliwymi pomyłkami – błędami w podaniu leków. Od podania leków tokolitycznych, stosowanych w celu zahamowania już rozpoczętej przedwczesnej czynności skurczowej macicy, kobiecie w trakcie trwającego porodu (tylko dlatego, że była wg położnej “podobna” do innej, u której poród – o czasie – się już rozpoczął), po podanie dziecku syropu… dożylnie.

Jaki z tego wniosek? Pacjencie bądź czujny. Upewniaj się, jakie leki masz dostać, sprawdzaj w internecie, jakie są drogi podania i przeciwskazania. Pytaj lekarza. Pytaj pielęgniarkę, może komuś zapali się na czas czerwone światełko. Podstawowe informacje można znaleźć oczywiście w ulotce przylekowej, ale powszechnie dostępna w internecie jest też Charakterystyka Produktu Leczniczego (ChPL).

{ 3 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

GK Listopad 11, 2018 o 17:27

Brakuje sytuacji, gdy lekarz wpisał inny lek w dokumentacje, a inny na recepcie.

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Listopad 11, 2018 o 17:52

Nie sądzę, że udało mi się wyczerpać wszystkie możliwości pomyłki w farmakoterapii… Tym bardzo dziękuję za uzupełnienie! I proszę o przykłady i historie, które zdarzyły się (lub mogły się zdarzyć) naprawdę.

Odpowiedz

GK Listopad 12, 2018 o 08:52

Jeśli taka karygodna niedbałość lekarza spowodowała nie tylko 160 KK, ale i 156 KK, po ilu latach to się przedawnia ?

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: