Zdarzenia niepożądane – wywiad z diagnostą laboratoryjnym

Jolanta Budzowska:

– Proszę się przedstawić. Skąd Pana zainteresowanie odpowiedzialnością personelu medycznego za bezpieczeństwo pacjentów?

– Jestem diagnostą laboratoryjnym i pozostanę anonimowy, bo wie Pani, środowisko… Moja przygoda z bezpieczeństwem pacjentów zaczęła się w 2017 roku. Wtedy koleżanka, z którą współpracuję w zakresie serologii, przysłała mi pewnego wieczoru alarmującą wiadomość. Wynikało z niej, że mamy problem. Pacjent, który miał już przeciwciała, dostał jedną jednostkę krwi z antygenem. Pacjentowi na szczęście nic się nie stało, nie wystąpił wstrząs. Cały temat się zaczął jednak dla mnie w momencie, kiedy zorientowałem się, że właściwie nikt się tym nie przejmuje.

– Od tego momentu zacząłem przyglądać się takim „słabym punktom” systemu, gdzie niewiele trzeba, żeby wyeliminować ryzyko zdarzenia niepożądanego.

– Jakie błędy systemowe Pan dostrzega?

– Jednym z istotnych błędów systemowych, które powinno się wyeliminować, są trudności z identyfikacją pacjenta. To jest chyba jeden z większych paradoksów bezpieczeństwa pacjenta w Polsce. Przecież co najmniej od 2000 roku wiadomo, że ilość zdarzeń niepożądanych związanych z identyfikacją pacjenta jest bardzo duża. Mimo to temat do teraz jest niezałatwiony.

– Koleżanka opowiedziała mi niedawno taką historię: jest szpital, godzina 18:00, pielęgniarka ma podać pacjentce krew. Wchodzi na salę, podaje imię i nazwisko, pacjentka mówi: – To ja. Pielęgniarka podchodzi do niej, ale jakiś szósty zmysł podpowiada jej, że coś jest nie tak. Pyta drugą pacjentkę, która leży obok: – A jak się pani nazywa? Tak samo jak tamta pacjentka. To było w 2015 albo 2016 roku. Pacjenci, zgodnie z prawem, mają na opasce tylko znak identyfikacyjny, nie ma czytników, kodów kresowych, nic takiego. Po tej sytuacji dyrektor tego szpitala wprowadził zasadę, że na opasce identyfikacyjnej jest też imię i nazwisko, ale zadziałało to tylko na chwilę. Problem wrócił wraz z RODO.  I póki co, nie ma na to mocnych.

– Czy laboratorium ma jakąś rolę do odegrania, jeśli chodzi o bezpieczeństwo pacjenta?

– Omówmy to na przykładzie analityki. Jeśli w laboratorium porównamy aktualny wynik z wcześniejszymi tego samego pacjenta, to przy pewnym doświadczeniu i intuicji, na etapie zatwierdzania wyników, mamy szansę dostrzec nietypowe rozbieżności. Możemy wówczas zawnioskować o drugą próbkę. Bo być może nietypowy wynik glukozy czy markerów nowotworowych jest uzasadniony stanem klinicznym pacjenta? A być może nastąpił błąd w identyfikacji pacjenta? Tym sposobem, przez kontakt z lekarzem prowadzącym pacjenta i ew. powtórne pobranie materiału do badania, jesteśmy w stanie zweryfikować, czy wyniki są na pewno miarodajne.

– No tak, ale to jest wyjątkowa sytuacja. Pan pracuje w laboratorium szpitalnym, czyli zna Pan przynajmniej jakiś fragment historii leczenia pacjenta. Ma Pan możliwość kontaktu z klinicystami. Tego komfortu nie mają laboratoria zewnętrzne. 

– Tak, ale i te laboratoria dysponują wiedzą o krytycznych wartościach, czyli takich, które zagrażają życiu pacjenta. Może to być na przykład bardzo wysoki potas. Potas na poziomie 7-8 mmol/l (hiperkaliemia) może skutkować zatrzymaniem akcji serca. Mogą to być także bardzo wysokie lub bardzo niskie poziomy glukozy. W laboratorium szpitalnym działamy wówczas natychmiast: jedna osoba sprawdza jeszcze raz prawidłowość wykonania badania, a druga równolegle kontaktuje się z lekarzem, żeby przekazać mu informacje o wyniku badania.

– Ponieważ wiele laboratoriów wykonuje też badania na prywatne zlecenia pacjentów, kontaktują się wtedy bezpośrednio z pacjentami. W takiej sytuacji to na pacjencie spoczywa w dużym stopniu odpowiedzialność za własne bezpieczeństwo.

– Laboratoria są obciążone, lekarze w szpitalach i ambulatoriach zabiegani. Jaką ma Pan gwarancję, że taka informacja, przekazana w rozmowie telefonicznej między Panem a lekarzem, gdzieś nie zaginie, szczególnie np. w porze zdawania dyżuru?

– W naszym szpitalu przepływ informacji jest wspomagany systemem informatycznym. Wartości krytyczne od razu są sygnalizowane: np. niskie wartości krytyczne są podświetlone na niebiesko, a wartości krytyczne powyżej dopuszczalnego poziomu w komputerze widać na czerwono. Jest też dodatkowe pole, w którym wpisuję konsultację z lekarzem. System od razu notuje, kiedy i kto jest zalogowany. Warto dodać, że lekarz musi potwierdzić, że odczytał wynik. Rzeczywiście, czasami mamy problemy z przekazywaniem informacji, najczęściej onkologom, oni nie zawsze odbierają, bo np. akurat badają pacjenta. To też odnotowujemy. Mamy więc jakiś rodzaj zabezpieczenia, możliwość wykazania, że jako laboratorium podjęliśmy próbę przekazania istotnej wiadomości w ciągu 30 min od uzyskania krytycznego wyniku.

– Informatyzacja jest z jednym z elementów bezpieczeństwa pacjentów.

– A co z badaniami na cito? Kiedy lekarz może się zapoznać z wynikami?

– Jak wejdzie do systemu, to może mieć od ręki w pełni wiarygodne informacje: kiedy próbka została pobrana, kiedy dostarczona do laboratorium, kiedy była na poszczególnych analizatorach, kiedy ten wynik był wykonany, kiedy był zatwierdzony. Czasami mam wstępny wynik nawet w pół godziny. On jest jeszcze w toku weryfikacji, ale zalogowany lekarz już ma do niego wgląd i może sobie podejrzeć, jeśli temat jest pilny. Nie czeka się, aż ktoś przyniesie fizycznie papierowe wyniki. Wyniki na cito są dostępne bardzo szybko: morfologia, elektrolity są gotowe w przeciągu 10 minut. Grupa krwi będzie do godziny.

– Problem jest w badaniami zlecanymi laboratoriom zewnętrznym. Na części wydruków, zwłaszcza dużych sieci laboratoryjnych, obserwuję, że na przykład podają tylko jedną datę.  To teraz, jak weźmie pani próbkę moczu, która była pobrana np. w Pruszkowie, dojechała do laboratorium w nieznanym czasie, i nie ma pani dat i godzin, to co jest pani w stanie powiedzieć na przykład na temat czy stabilność tej próbki jest prawidłowa?

– Czy szpitalne laboratorium ma pewną swobodę decyzyjną? Mam na myśli sytuację, gdy np. wykonujecie badanie CRP, które wychodzi trzycyfrowo, a lekarz nie zlecił przy tym prokalcytoniny. Czy możecie sami „dorobić” prokalcytoninę, żeby lekarz miał pełniejszy obraz wykładników stanu zapalnego u pacjenta?

– W pewnym stopniu tak. Szpitale już nie oszczędzają na badaniach, ale poradnie nadal tak. Jeśli lekarz z poradni zleca za złotówkę OB, które ma małą wartość analityczną, a nie zleca CRP, które kosztuje kilka złotych, to czasami z własnej inicjatywy robimy to CRP.

– Wyobraźmy sobie, że mamy sześcioletnie dziecko, któremu morfologię pobierzemy z palca. Na pobranie OB potrzeba aż 1,8 ml krwi, a na CRP znacznie mniej. A dodatkowo wyniki tego badania OB w przypadku dziecka, w traumatycznym pobraniu, czasami są wątpliwe. Robimy więc dodatkowo CRP i czasem zdarza się, że dzwoni lekarz i pyta czemu ma zrobione CRP, to wtedy tłumaczymy, że policzymy to w kosztach tego zleconego badania morfologii, ale z punktu widzenia bezpieczeństwa naszego i pacjenta należało tak zrobić.  Oczywiście, nie neguję generalnie przydatności OB.

– Często obserwuje Pan, że koszty wpływają na jakość leczenia „na NFZ”?

– Podam dwa przykłady: pacjent ma np. zleconą tomografię, a musi odpłatnie zrobić kreatyninę, co jest powszechne. Poradnie cedują ten koszt na pacjenta. Wszyscy to tolerują, choć jest to oczywiście nieprawidłowe. Wiadomo, dlaczego: lekarzom na kontraktach nie opłaca się zlecać badań, bo obniża to ich dochody.

– Czasem zła praktyka kliniczna jest skutkiem braku polityki diagnostycznej. W poradni typu alergologicznej lekarze na kontraktach nie są w stanie w ramach NFZ wykonać pacjentowi za jednym zamachem panelu badań pod kątem alergii, bo one są dosyć drogie. Więc rozpisują pacjenta na trzy, cztery wizyty rozciągnięte w czasie. A część poradni mówi wprost pacjentowi, że musi sobie odpłatnie zrobić badania.

– Jak zmniejszyć ilość zdarzeń niepożądanych?

– Młodzi lekarze używają teraz tylko sformułowania no fault i nie interesuje ich całość leczenia, tylko ten fragment, który dotyczy odpowiedzialności lekarzy. Takich na przykład mikrobiologów interesuje tylko zakażenie szpitalne. Ale całość zagadnień bezpieczeństwa pacjenta to jest połączenie wszystkich tych rzeczy w jednym systemie. Prześledźmy to na przykładzie.

– Jest godzina 11:00, do laboratorium na badania trafia matka z ośmioletnim dzieckiem. Morfologia, CRP, test na mononukleozę. Badanie wykonuje ze swojej inicjatywy, na własny koszt. Wyniki mamy po pół godzinie i podejrzewamy ostrą białaczkę. W związku z tym, że nic nie wiemy na temat tego dziecka, kontaktujemy się telefonicznie z matką. I dowiadujemy się, że dziecko było na SOR kilka godzin wcześniej, zostało wypisane z podejrzeniem mononukleozy. Leukocyty miało na poziomie 24 tys./μl. Ale nie był robiony wymaz. I zalecenie, że ma wykonać kontrolną morfologię później.

– Na wypisie ma pani dwie pieczątki – jedna to prawdopodobnie rezydent, druga jest tylko do góry nogami, nie ma podpisu, więc zakładam, że ten lekarz nawet nie widział tego dziecka, rozumie pani, „specjalista”.

– Wykonujemy barwienie, sprawdzamy, podejrzewamy, że jest białaczka, odsyłamy matkę do szpitala. Już znając geografię tej sytuacji, odsyłamy ją na inny SOR. Mija kilka godzin, jest już 17:00, matka do nas telefonuje i mówi, że jest odmowa przyjęcia dziecka w innym szpitalu. Nam się to w głowie nie mieści. W dużym mieście wojewódzkim dziecko tuła się od jednego renomowanego SOR, do drugiego.

– Więc proszę o możliwość rozmowy z lekarzem. W trakcie rozmowy pytam tę lekarkę czy ona widziała ten wynik. To, co myśmy tam napisali. A ona mi tłumaczy, że nie może przyjąć tego dziecka na SOR, bo ten pacjent był już tego samego dnia na SOR. To był jej argument! Po kilku minutach  decyduje się jednak zająć się dzieckiem, jest godzina 18:00. Kilka dni później mamy rozpoznanie – ostra białaczka limfoblastyczna.

 Co by się stało z tym dzieckiem, gdyby nie było przyjęte?

– W przypadku ostrych białaczek limfoblastycznych cenny jest czas. Im szybciej się włączy leczenie, tym odpowiedź jest lepsza.  Ja, patrząc z analitycznego punktu widzenia i bezpieczeństwa pacjenta, widzę ciąg zdarzeń, który potrafi doprowadzić do tragedii lub im zapobiec. Potrzebne są jednak doświadczenie, odwaga i poczucie odpowiedzialności.

– Kiedyś w Izbie Lekarskiej byłem na szkoleniu prowadzonym przez mec. Radosława Tymińskiego. Hasło mecenasa było takie: „Jak nie wiecie czegoś, to zajrzycie do słownika języka polskiego, zajrzyjcie do przepisu, szukajcie.” Łatwiej jest jednak odesłać pacjenta, niech sam szuka pomocy. A normalny człowiek nie ma przecież odwagi interweniować, bo od razu dostanie łatkę roszczeniowego pacjenta.

Podsumowując: non fault dla lekarzy tak, ale nie bez oglądania się na sytuację pacjenta.

Dziękuję za rozmowę!

Rozmowa była przeprowadzona przed erą COVID-19.

Otagowane jako: bezpieczeństwo pacjenta, błąd w wynikach badań krwi, błędna diagnoza na SOR, CRP, diagnosta laboratoryjny, diagnostyka laboratoryjna, identyfikacja pacjenta, jakość w leczeniu, morfologia krwi, no fault, No-Fault Patient Insurance, patient safety, patomorfologia, pomyłka diagnostyczna, prokalcytonina, rozmowa z diagnostą, SOR, system non - fault, wstrząs, wstrząs septyczny, wykładniki stanu zapalnego, wywiad z diagnostą, wywiad z lekarzem, zdarzenia niepożądane, zdarzenie medyczne, zdarzenie niepożądane