Błąd pielęgniarki czy błąd organizacyjny?

Jolanta Budzowska        23 maja 2016        Komentarze (0)

Dziś przy porannej prasówce moją uwagę przykuł tytuł „Fatalny w skutkach błąd pielęgniarki doprowadził do tragedii. Błąd powstał przy prostej czynności.” Artykuł pochodził z portalu www.pielegniarki.info.pl  Materiał, zamieszczony w dziale „Odpowiedzialność zawodowa pielęgniarek – orzecznictwo sądowe”, okazał się fragmentem uzasadnienia wyroku Sądu Apelacyjnego, wydanego w jednej ze spraw prowadzonych przez laty przez moją kancelarię.

Teraz myślę o tamtych wydarzeniach także w nieco innym kontekście.  Może powinniśmy zaczynać analizować sprawy o błąd medyczny, związane z brakiem należytej opieki pielęgniarskiej, w kontekście błędów organizacyjnych? Szablonowe myślenie dyrektorów szpitali, że jeśli normy zatrudnienia pielęgniarek są formalnie spełnione, to wszystko jest w porządku, z pewnością nie obroni się w sądzie. To, ile czynności trzeba wykonać przy jednym pacjencie,  nie wymaga specjalistycznej wiedzy. Przekonanie sędziego, że jedna pracująca w oddziale pielęgniarka nie jest w stanie prawidłowo i na czas zająć się 30 czy 40 pacjentami, nie powinno być trudne.

Pielęgniarki w Polsce są wykształcone i doświadczone. Ale jest ich coraz mniej. Jeśli dochodzi do prostych błędów w opiece nad pacjentem, takich jak zwykła pomyłka w podaniu leku,  to odpowiedź na pytanie „Dlaczego?” nasuwa się sama: najbardziej prawdopodobną przyczyną może być przemęczenie lub nadmierna rutyna, która na co dzień ułatwia sprawne wykonanie powtarzalnych czynności. Przy sekundach na pacjenta nie ma czasu na refleksję i analizę nietypowych objawów.  W procesach o błędy medyczne pielęgniarki rzadko jednak o tym mówią. Jednak obrona dobrego imienia pracodawcy czy lekarzy kosztem swojego wizerunku najczęściej na koniec obraca się przeciwko pielęgniarkom…

Przypomniałam sobie w szczegółach tamten proces, jeden z najtrudniejszych, jakie prowadziłam. Słowa uzasadnienia wyroku wydają się pozornie pozbawione emocji, ale postępowanie nie było od nich wolne, także dla pielęgniarek opiekujących się poszkodowanym pacjentem.

„Przekazując powoda lekarzowi oddziału intensywnej terapii – dr A. L. (1) dr G. przekazał informacje uzyskane z oddziału operacyjnego: o znieczuleniu ogólnym i zewnątrzoponowym, o konieczności zachowania ostrożności przy czynnościach wobec powoda aby nie naruszyć rany pooperacyjnej i drenów. W trakcie transportu powoda podawane mu były w stałym wlewie katecholaminy, natomiast do wejścia prowadzącego do cewnika zewnątrzoponowego nie był podłączony żaden wlew. Po przywiezieniu powoda na oddział intensywnej terapii pielęgniarki pracujące na tym oddziale przeniosły powoda z łóżka transportowego na przygotowane na oddziale łóżko i podczas tej czynności trzeba było powoda odłączyć od respiratora i kroplówek podawanych w czasie transportu i podłączyć na nowo, co też uczyniono, z tym że błędnie podłączono kroplówkę z solą fizjologiczną do cewnika zewnątrzoponowego.

W trakcie dyżuru E. R. trwającego do godziny 19.00 nie włączał się alarm pomp podających płyn do kroplówki. Następnie dyżur pielęgniarski przy powodzie objęła A. B.. Około godziny 24.00 zamierzone było odłączenie powoda od respiratora, poproszono do sali matkę powoda i odłączono respirator. Po rozintubowaniu powoda lekarz dyżurujący A. L. poszła do dyżurki i przez całą noc na sali z powodem i innymi pacjentami zostały tylko dyżurujące pielęgniarki oraz matka powoda. Kilkakrotnie w ciągu nocy włączał się alarm pompy infuzyjnej podającej sól fizjologiczną. Pielęgniarki sprawdzały przyczynę włączenia się alarmu i jednym z powodów było pęknięcie kroplówki, którą wymieniono. W innych przypadkach zmieniano zakres podawania płynu i alarm się na chwilę wyłączał. Matka powoda pytała o przyczynę włączania się alarmu na co usłyszała, że pompy są bardzo czułe i wystarczy pęcherzyk powietrza by się zatkały.

W nocy z 14 na 15 marca 2002r. na sali, na której przebywał powód salowe myły podłogę i wykonywały czynności polegające na pastowaniu podłogi. O godzinie 7 rano dnia 15 marca 2002r. dyżur pielęgniarski na sali, na której leżał powód, objęła E. F.. Schodząca z dyżuru A. B. przekazała jej, że włącza się alarm pompy podającej kroplówkę z żywieniem. Ponieważ także w trakcie dyżuru E. F. kilkakrotnie włączał się ten alarm sprawdziła za pomocą strzykawki drożność wejścia wlewu do ciała. Po usunięciu plastra zabezpieczającego wejście zauważyła, że jest to wejście do cewnika zewnątrzoponowego, co pielęgniarka rozpoznała po założonym filtrze antybakteryjnym, które mają takie cewniki. E. F. miała doświadczenie anestezjologiczne, stąd nie miała wątpliwości, że wejście do którego podłączona była kroplówka z żywieniem jest cewnikiem do znieczulenia zewnątrzoponowego. Chcąc się jednak ostatecznie upewnić przewróciła na bok przy pomocy J. S. powoda i stwierdziła, że wejście na prawym obojczyku prowadzi do rdzenia kręgosłupa. Niezwłocznie odłączyła kroplówkę i zawiadomiła będącego na sali lekarza M. D..

Lekarz polecił jej odłączenie kroplówki (co już nastąpiło)”.

 

{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: