Sprawa dotyczy wydarzeń z 2017 roku, ale trudno uznać ją za historię nieaktualną. Przeciwnie: bardzo dobrze pokazuje, jak błąd organizacyjny w szpitalu może zniweczyć efekt specjalistycznego leczenia i doprowadzić do nieodwracalnych skutków dla pacjenta.
Wyrokiem z 30 czerwca 2026 roku Sąd Okręgowy w Warszawie* zasądził na rzecz klientki naszej kancelarii świadczenia, których łączna wartość — po uwzględnieniu odsetek oraz renty należnej za czas trwania procesu — przekracza 1,9 mln zł.
Sąd podzielił zasadnicze stanowisko, które konsekwentnie prezentowałam w toku postępowania: zakażenia można było uniknąć, a po jego rozpoznaniu leczenie nie było prowadzone prawidłowo.
Planowy zabieg, po którym pacjentka utraciła samodzielność
Nasza Klientka została przyjęta do szpitala na planowy zabieg neurochirurgiczny. Przed hospitalizacją była osobą samodzielną, aktywną zawodowo i funkcjonującą bez pomocy innych osób.
W trakcie pobytu w szpitalu doszło do zakażenia płynu mózgowo-rdzeniowego wielolekooporną bakterią Acinetobacter baumannii. Zakażenie wywołało ciężkie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i stworzyło bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjentki.
Konieczne było zastosowanie intensywnej antybiotykoterapii, w tym leczenia lekami o znacznej neurotoksyczności. Życie pacjentki udało się uratować, ale następstwa zakażenia i koniecznego leczenia okazały się trwałe.
Doszło do rozległego uszkodzenia układu nerwowego, niedowładu wiotkiego kończyn dolnych, zaburzeń zwieraczy, pęcherza neurogennego oraz wodogłowia wymagającego wszczepienia zastawki komorowo-otrzewnowej. Biegli ocenili trwały uszczerbek na zdrowiu na 100 procent. Pacjentka porusza się na wózku, wymaga rehabilitacji i pomocy osób trzecich, a jej stan nie rokuje powrotu do sprawności sprzed hospitalizacji.
Zakażenie nie było nieuniknionym powikłaniem
W sprawach dotyczących zakażeń szpitalnych samo stwierdzenie obecności drobnoustroju nie przesądza jeszcze o odpowiedzialności placówki. Trzeba ustalić, czy zakażenie było możliwe do uniknięcia. W drugiej kolejności: czy szpital prawidłowo organizował opiekę i przestrzegał zasad zapobiegania zakażeniom.
W tej sprawie odpowiedź biegłych była jednoznaczna.
Do zakażenia doszło wskutek złamania zasad kontroli zakażeń oraz niewłaściwej aseptyki i antyseptyki przy obsłudze zewnętrznego drenażu lędźwiowego. Sterylne wyposażenie zostało zanieczyszczone podczas obsługi na sali chorych. Biegły podkreślił, że zakażenia można było uniknąć. Wystarczyło przestrzegać podstawowych zasad i zapewnić odpowiednio przeszkolony personel.
Nie chodziło więc o ryzyko wpisane w sam zabieg. Przyczyną szkody był błąd organizacyjny, obejmujący sposób przygotowania personelu, brak skutecznego nadzoru i nieprzestrzeganie standardów bezpieczeństwa.
Jak obsługiwano drenaż lędźwiowy
Materiał dowodowy wykazał, że worek z płynem mózgowo-rdzeniowym był opróżniany na różne sposoby, zależnie od osoby pełniącej dyżur.
Płyn wylewano do toalety, basenu albo wiadra używanego także do opróżniania worków z moczem. Następnie ten sam worek podłączano ponownie do drenażu. Zdarzało się, że odłączona rurka leżała na pościeli, a płyn odciągano strzykawką lub przez nakłucie filtra antybakteryjnego.
Świadkowie opisywali również sytuacje, w których pielęgniarki pytały się nawzajem, jak należy opróżniać worek. Niektóre przyznawały, że wykonują tę czynność po raz pierwszy i nie dysponują jasną instrukcją postępowania.
Szpital nie przedstawił własnej procedury regulującej obsługę drenażu ani listy osób przeszkolonych w tym zakresie. Powoływał się na instrukcję producenta sprzętu, choć — jak wskazał biegły — nie zastępuje ona lokalnej procedury dostosowanej do warunków konkretnego oddziału. Dodam, że instrukcji producenta także nie przestrzegano…
Właśnie w tym miejscu najlepiej widać, czym jest błąd organizacyjny w szpitalu. Nie polega on na pojedynczej błędnej decyzji lekarza. Może wynikać z tego, że personel nie został przeszkolony, nie zna jednolitego sposobu postępowania i wykonuje ryzykowne czynności według własnego uznania.
Zalecenie pojawiło się dopiero po interwencji rodziny
W dokumentacji pielęgniarskiej pewnego dnia znalazł się wpis: „Proszę o zlewanie z drenażu w sposób jałowy”.
Zalecenie pojawiło się dopiero po blisko dwudziestu dniach stosowania drenażu i po interwencji rodziny pacjentki u kierownika oddziału. Wcześniej nie funkcjonował jednolity, skutecznie egzekwowany standard postępowania.
Ta okoliczność miała istotne znaczenie dowodowe. Pokazywała, że problem nie sprowadzał się do jednostkowego przeoczenia, lecz dotyczył organizacji pracy całego oddziału.
Znaczenie miały również zeznania bliskich pacjentki. To oni obserwowali sposób postępowania personelu, zgłaszali zastrzeżenia i po latach mogli szczegółowo opisać przebieg zdarzeń.
Błąd organizacyjny – zmowa milczenia
W procesach o błąd medyczny dokumentacja wytworzona przez szpital jest zazwyczaj podstawowym materiałem, na którym pracują biegli. Jeżeli nie odzwierciedla rzeczywistego przebiegu leczenia, zeznania świadków, prywatne notatki i własna chronologia zdarzeń mogą mieć bardzo duże znaczenie.
Brak procedur, szkoleń i kontroli zakażeń
Biegły wskazał także na inne nieprawidłowości organizacyjne.
Personel nie był właściwie przygotowany do obsługi drenażu, a szpital nie opracował lokalnego standardu postępowania. Zabrakło również skutecznej oceny ryzyka zakażeń związanych z procedurami wysokiego ryzyka. Program poprawy jakości i bezpieczeństwa pacjentów nie funkcjonował prawidłowo.
Biegły określił brak takich działań jako poważny błąd organizacyjny.
Naruszano również zasady izolacji pacjentów zakażonych bakterią Acinetobacter baumannii. Pacjentka przebywała na sali wieloosobowej, brakowało dozowników do dezynfekcji rąk przy łóżku, nie stosowano wymaganej odzieży ochronnej, a zakażony płyn mózgowo-rdzeniowy wylewano do toalety zamiast traktować go jak materiał skażony.
Na oddziale już wcześniej odnotowywano zakażenia wywołane tym samym drobnoustrojem. Mimo to nie opracowano skutecznych działań naprawczych ani odpowiednich rekomendacji lokalnych. Kontrola wewnętrzna nie obejmowała wszystkich elementów koniecznych do rzeczywistego zarządzania ryzykiem zakażeń.
Nieprawidłowo prowadzona antybiotykoterapia
Odpowiedzialność szpitala nie dotyczyła wyłącznie doprowadzenia do zakażenia.
Po rozpoznaniu neuroinfekcji kluczowe znaczenie miało regularne podawanie kolistyny bezpośrednio do kanału kręgowego. Tymczasem lek podawano nieregularnie, z opóźnieniami, a część dawek całkowicie pominięto.
Biegli wyjaśnili, że skuteczność antybiotyku zależy nie tylko od dawki, lecz także od czasu podania. Zbyt długie przerwy między kolejnymi dawkami obniżają stężenie leku w miejscu zakażenia i mogą sprzyjać narastaniu oporności bakterii.
W kolejnych badaniach mikrobiologicznych obserwowano właśnie wzrost oporności drobnoustroju na kolistynę. Opinie potwierdziły, że antybiotykoterapia była prowadzona nieprawidłowo.
Co zasądził sąd
Sąd Okręgowy w Warszawie zasądził na rzecz pacjentki:
- 550 000 zł zadośćuczynienia za krzywdę,
- 111 851,79 zł odszkodowania,
- 34 811,37 zł skapitalizowanej renty za okres sprzed wniesienia pozwu,
- rentę za zwiększone potrzeby za czas trwania procesu, wynoszącą średnio około 8 000 zł miesięcznie,
- rentę na przyszłość w wysokości 6 828,69 zł miesięcznie,
- odsetki ustawowe za opóźnienie.
Łączna wartość zasądzonych świadczeń, renty i odsetek przekracza 1,9 mln zł.
550 tys. zł za nieodwracalną zmianę życia
Kwota niemal 2 mln zł może sprawiać wrażenie bardzo wysokiej. Trzeba jednak pamiętać, że obejmuje ona nie tylko zadośćuczynienie, lecz także odszkodowanie, zaległe raty renty, rentę na przyszłość i odsetki naliczane przez lata trwania procesu.
Samo zadośćuczynienie wyniosło 550 000 zł.
To rekompensata za trwałą utratę sprawności, konieczność poruszania się na wózku, zaburzenia pracy zwieraczy, zależność od pomocy bliskich, wieloletnie leczenie, rehabilitację i skutki psychiczne. Biegli potwierdzili, że pacjentka wymaga rehabilitacji do końca życia, a jej stan jest utrwalony i nierokujący poprawy.
Tego rodzaju kwot nie można oceniać w oderwaniu od rozmiaru szkody.
Kominy płacowe a wysokość zadośćuczynień
W ostatnich miesiącach wiele mówi się o bardzo wysokich wynagrodzeniach części lekarzy pracujących na kontraktach, o rozliczeniach uzależnionych od liczby wykonanych procedur i o zarobkach sięgających dziesiątek, a czasem setek tysięcy złotych miesięcznie.
Nie ma nic niewłaściwego w tym, że lekarze i osoby zarządzające oddziałem otrzymują wysokie wynagrodzenie za trudną, odpowiedzialną i wymagającą pracę. Wątpliwości pojawiają się wtedy, gdy wysokości tych wydatków nie towarzyszy równie duża dbałość o organizację opieki nad pacjentami i o jakość świadczeń.
Specjalistyczna procedura nie kończy leczenia. Jej efekt zależy także od tego, czy personel pielęgniarski został odpowiednio przygotowany, czy potrafi obsługiwać używany sprzęt, czy leki są podawane na czas i czy zasady kontroli zakażeń są rzeczywiście przestrzegane.
Ta sprawa pokazuje szczególnie wyraźnie, że błąd organizacyjny może zniweczyć efekt prawidłowo wykonanej operacji.
Trudno też nie dostrzec dysproporcji między kwotami, które system ochrony zdrowia potrafi wypłacać corocznie pojedynczym specjalistom, a wysokością jednorazowego zadośćuczynienia przyznawanego pacjentowi za trwałe zniszczenie zdrowia i samodzielności.
Jakość nie może istnieć wyłącznie w dokumentach
W jednym z ostatnich wywiadów „Zmowa milczenia w polskich szpitalach” mówiłam, że w Polsce systemy jakości zbyt często istnieją jedynie na papierze. Szpital posiada procedury i regulaminy, lecz nie zawsze przekładają się one na codzienną praktykę przy łóżku pacjenta.
Prawdziwa analiza zdarzenia niepożądanego powinna prowadzić do ustalenia:
- czy zdarzenia można było uniknąć,
- dlaczego personel postąpił w określony sposób,
- czy procedura była jasna i znana pracownikom,
- czy pracownicy zostali przeszkoleni,
- czy podobne przypadki występowały wcześniej,
- jakie działania naprawcze wdrożono.
Nie chodzi wyłącznie o ustalenie winy konkretnej osoby. Często ważniejsze jest wskazanie, dlaczego system pozwolił, aby nieprzeszkolony pracownik wykonywał czynność, której nie potrafił bezpiecznie przeprowadzić.
Z mojego doświadczenia procesowego wynika, że wiele ciężkich szkód nie jest skutkiem braku wiedzy jednego lekarza. Ich źródłem bywa błąd organizacyjny: niejasny podział obowiązków, brak nadzoru albo tolerowanie ryzykownych praktyk.
Co powinien zrobić pacjent po zakażeniu szpitalnym
Zakażenie szpitalne nie zawsze oznacza, że doszło do błędu medycznego. Warto jednak szczegółowo przeanalizować sprawę, gdy pojawiają się wątpliwości dotyczące:
- obsługi drenów, cewników i wkłuć,
- zasad aseptyki i antyseptyki,
- izolacji pacjentów zakażonych,
- opóźnienia rozpoznania zakażenia,
- nieterminowego podawania antybiotyków lub ich podawania niezgodnie z antybiogramem,
- braku reakcji na pogorszenie stanu zdrowia,
- powtarzających się zakażeń tym samym drobnoustrojem na oddziale.
Pierwszym krokiem powinno być uzyskanie pełnej dokumentacji medycznej. Istotne mogą być nie tylko karty informacyjne i wyniki badań, ale także:
- dokumentacja pielęgniarska,
- karty zleceń i podania leków,
- wyniki badań mikrobiologicznych,
- raporty z dyżurów lekarskich,
- dokumentacja dotycząca drenów i cewników,
- karty obserwacji parametrów życiowych.
Warto również jak najszybciej sporządzić własną chronologię leczenia oraz zapisać nazwiska osób, które widziały nieprawidłowości lub uczestniczyły w rozmowach z personelem.
W bardziej złożonych sprawach potrzebna jest analiza nie tylko dokumentacji pacjenta, lecz także procedur wewnętrznych szpitala, dokumentacji zespołu kontroli zakażeń i danych dotyczących sytuacji epidemiologicznej oddziału.
Wyrok potwierdził odpowiedzialność szpitala
Wyrok jest dla naszej Klientki ważnym potwierdzeniem, że jej zarzuty były zasadne. Zapewnia także środki potrzebne na leczenie, rehabilitację i codzienne funkcjonowanie.
Nie przywróci jednak utraconego zdrowia ani samodzielności.
Ta sprawa pokazuje, że o wyniku leczenia może przesądzić nie sam zabieg, lecz jakość opieki w kolejnych godzinach i dniach. W przypadku naszej Klientki brak właściwych procedur, szkoleń i nadzoru doprowadził do skutków, z którymi będzie mierzyć się do końca życia.
*Wyrok jest nieprawomocny.
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }