O tym, czy można dostać odszkodowanie za błąd medyczny z polisy szpitala

Jolanta Budzowska        25 lutego 2017        13 komentarzy

Sprawcą mojego największego zdziwienia ostatnich dni jest PZU SA.

Zwykła korespondencja z tym ubezpieczycielem nie wywołuje u mnie emocji. Schemat działania jest taki sam. Zazwyczaj to PZU SA jest wystawcą polisy dla szpitala, w którym doszło do błędu medycznego, bo inni ubezpieczyciele już właściwie zupełnie wycofali się z tego rynku. W pierwszej kolejności kieruję więc do PZU SA (albo szpitala) wezwanie do zapłaty, żeby pokazać dobrą wolę i chęć zawarcia ugody w sporze o błąd lekarski.

Najczęściej odpowiedzi od PZU SA, jakie dostaję na te wezwania, są prawie jednobrzmiące. Zawierają też niemal te same formułki dotyczące nieudowodnienia błędu medycznego, niewykazania poniesionych wydatków i tym podobne. Decyzja jest też dość przewidywalna: „odmawia się wypłaty żądanych kwot”.

Tym razem było jednak inaczej.

Decyzja była szeroko uzasadniona, przebieg leczenia pacjenta szczegółowo omówiony i przeanalizowany. Ubezpieczyciel odpowiedział na wszystkie zarzuty, stwierdzając między innymi (w nawiasach moje komentarze, pominęłam też niektóre szczegóły, bo sprawa jest w toku):

„- kwalifikacja do operacji i sposób jej przeprowadzenia były prawidłowe (mam częściowo inne zdanie),

– zaistniałe podczas zabiegu powikłania były niezawinione przez operatorów (hmm, każdą operację można wykonać lepiej lub gorzej, zależy od kwalifikacji lekarza i tego, w jakiej jest formie w danym dniu),

– niedołożeniem należytej staranności było nierozpoznanie powikłań w pierwszych dniach po zabiegu operacyjnym i brak ich wcześniejszego diagnozowania pomimo dolegliwości występujących u pacjent (pełna zgoda!).

Zgodnie z tabelą uszczerbków PZU SA uszkodzenie, do jakiego doszło w wyniku powikłań, powoduje u pacjenta trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 35% (w tym miejscu warto podkreślić, że procent uszczerbku na zdrowiu, wyliczony na podstawie jakiekolwiek tabeli, nie ma decydującego znaczenia dla wysokości zadośćuczynienia).”

A następnie PZU SA pisze tak:

„Podsumowując powyższe informujemy, iż biorąc pod uwagę zgromadzoną dotychczas dokumentację medyczną oraz przeprowadzoną analizę należy stwierdzić brak cech popełnienia błędu w sztuce medycznej, niestaranności lub niedopełnienia obowiązków a także postępowania niezgodnego z aktualną wiedzą medyczną odnośnie zarzutu popełnienia błędu terapeutycznego podczas operacji. Fakt uszkodzenia sąsiedniego organu może być rozpatrywany jedynie jako powikłanie zastosowanego leczenia, nie zaś skutek nieprawidłowego postępowania personelu medycznego.

Odnośnie zarzutu błędu diagnostycznego (zwłoki w leczeniu, nieprawidłowego zdiagnozowania powikłania) uznajemy, iż do niego doszło, co skutkowało trwałym uszczerbkiem na zdrowiu, przedłużonego leczenia z tytułu niewydolności (…)”.

Jak łatwo się domyślić, moje zdziwienie dotyczy kluczowych aspektów:

– po pierwsze, w decyzji naprawdę rzetelnie omówiono sprawę pacjenta (co oczywiście nie oznacza, że się zgadzam ze wszystkimi ocenami i argumentami ubezpieczyciela),

– po drugie: kwota – wypłacona pacjentowi jako bezsporna – nie jest symboliczna,

– po trzecie: uzasadnienie decyzji kończy się propozycją rozmów ugodowych.

No proszę. Czyli jednak można traktować poszkodowanego pacjenta fair, niezależnie od pewnych różnic w ocenie przebiegu leczenia i rozbieżnych interesów (wiadomo, że celem ubezpieczyciela jest wypłacić jak najmniej, a celem pacjenta, którego reprezentuję,  jest uzyskać odpowiednie zadośćuczynienie i pełne odszkodowanie).

I nie stanęło na przeszkodzie takiemu rozpoznaniu sprawy o błąd medyczny przez ubezpieczyciela nawet to, że szpital jak zwykle poszedł w zaparte twierdząc, że lekarze i pielęgniarki nie popełniły żadnego błędu w sztuce medycznej.

No nie mogę się nadziwić:-)

Choć mądre decyzje nie powinny dziwić. Duże brawa dla PZU SA – takie podejście do sprawy na pewno zminimalizuje koszty po stronie zakładu ubezpieczeń i poprawi nieco nadszarpniętą reputację tego tuza ubezpieczeniowego…

{ 13 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Rafał Luty 25, 2017 o 13:59

cyt „Spośród spraw w prokuraturach na terenie całej Polski, a dotyczących błędów medycznych, w 2015 r. tylko 4 proc. z nich zakończono skierowaniem aktu oskarżenia lub wniosku o ukaranie w trybie art. 335 § 1 k.p.k.”
Z powyższego można wywnioskować, że większość roszczeń jest nieuzasadniona. Nie każde powikłanie jest skutkiem „błędu sztuki”, nie należy się też spodziewać fali samooskarażeń personelu medycznego (polskie prawo tego nie wymaga), a raczej korzystania z prawa do obrony (polskie prawo do tego dopuszcza). Modus operandi PZU jest w sumie racjonalne, co nie może być zarzutem.

Odpowiedz

rafal Luty 26, 2017 o 00:16

pytanie czy pacjent wiedział czy może wystąpić takie powikłanie? i czy w porę na nie zareagowano 😉

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Marzec 3, 2017 o 17:19

Pacjent dostał do podpisu „najmodniejszą” wersję zgody, z której wynika, że został pouczony o wszystkich możliwych powikłaniach, łącznie ze śmiercią…
Istotą sprawy była jednak spóźniona reakcja na powikłanie. Z opinii ekspertów medycznych ubezpieczyciela jasno wynikało, że nie zareagowano na czas na pierwsze symptomy i że to opóźnienie (a nie samo powikłanie) spowodowało szkodę zdrowiu. Mamy zatem i zawinione zaniechanie, i związek przyczynowo-skutkowy między zaniechaniem, a szkodą na zdrowiu…

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Marzec 3, 2017 o 17:20

Z tej statystyki można też wyciągnąć wnioski, że w tamtym czasie postępowania przygotowawcze były prowadzone nieudolnie. Albo, że opinie biegłych były nierzetelne.

Odpowiedz

Rafał Marzec 4, 2017 o 11:00

Jeżeli że w tamtym czasie 96% postępowań przygotowawczych było prowadzonych nieudolnie i/lub opartych na nierzetelnych opiniach biegłych sowicie opłacanych z państwowych pieniędzy (300-400 tys zł za opinię), to nie dziwi, że w obecnym czasie minister sprawiedliwości reformuje sądownictwo ciesząc się niekłamaną sympatią środowisk prawniczych, zwłaszcza elit. A jak proporcje się odwrócą, to wszyscy westchną z ulgą.
Czy jednak wpłynie to na politykę PZU? Raczej nie. Nie dlatego, że nie podlega bezpośrednio ministrowi. Tu mogę polecić film „Podwójne ubezpieczenie”, klasyka po prostu. Film amerykański, ale nie szkodzi, paradygmat jest uniwersalny. Firmy ubezpieczeniowe bronią się przez wyłudzeniami, które są dobrą metodą na szybkie wzbogacenie, ale nielegalną. Nikt nie zabroni PZU obrony interesów.

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Marzec 4, 2017 o 12:33

Panie Doktorze: znam (z mediów) tylko jeden przypadek tak drogiej opinii.

Po drugie, nie twierdzę,że w przeszłości 96 % postepowań było prowadzonych nieudolnie lub opartych na nierzetelnych opiniach biegłych.To było pytanie retoryczne, choć faktem jest, że obecnie relatywnie często są wznawiane postępowania przygotowawcze dotyczące błędów medycznych, wcześniej zakończone umorzeniem, a pozyskane opinie stawiają inne wnioski, niż te „zalegające w aktach”. Uprzedzając kolejne pytanie: piszę „relatywnie często”, bo spotkałam się kilkukrotnie z taką sytuacją w ostatnim półroczu, wcześniej nigdy.

Po trzecie: nigdy nie miałam do czynienia z sytuacją, kiedy poszkodowany pacjent byłby poszkodowany przez to, że chciał wyłudzić odszkodowanie lub szybko się wzbogacić na swojej sytuacji zdrowotnej.

Odpowiedz

Rafał Marzec 4, 2017 o 13:22

A gdy nieposzkodowany pacjent/rodzina chciał /chcieli wyłudzić odszkodowanie lub szybko się wzbogacić na swojej sytuacji zdrowotnej? Nie ma takich sytuacji?
W opisywanym przypadku: „z opinii ekspertów medycznych ubezpieczyciela jasno wynikało, że nie zareagowano na czas na pierwsze symptomy i że to opóźnienie (a nie samo powikłanie) spowodowało szkodę zdrowiu. ”
Jeżeli z opinii ekspertów nie wynika że zaistniało „zawinione zaniechanie, i związek przyczynowo-skutkowy” to PZU nie wypłaci odszkodowania. Tak jak ze szkodami samochodowymi: jeżeli sytuacji jest ewidentna, to zapłacą, jak znajdą haka, to nie.

Mariusz Poślednik Luty 27, 2017 o 17:51

A mnie PZU na samym początku zbyło studenckimi formułkami, że szkodę trzeba udowodnić itd  . Szczegółów nawet nie chce mi się opisywać. Przynajmniej papieru nie oszczędzają, bo moja korespondencja z nimi jest obszerna …

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Marzec 3, 2017 o 17:14

Panie Mariuszu, miejmy nadzieję, że taka, jak opisywane przeze mnie decyzja PZU, to światełko w tunelu. Dlaczego sprawy o błąd medyczny miałby być traktowane inaczej, niż likwidacja tzw. szkód komunikacyjnych? Czasem mam wrażenie, że szkoda całkowita luksusowej limuzyny jest dla wielu likwidatorów ważniejsza, niż tragedia pacjenta, który został poszkodowany w trakcie leczenia…

Odpowiedz

Rafał Marzec 4, 2017 o 13:52

Więc skąd się brało 96%? I film „Podwójne ubezpieczenie”?

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Marzec 4, 2017 o 13:58

Filmu nie widziałam. A zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przęstępstwa (błędu medycznego) to w żadnej mierze nie jest „próba wyłudzenia odszkodowania”.

Odpowiedz

Rafał Marzec 4, 2017 o 14:14

Oczywiście, nie są to synonimy. Jakkolwiek w tle potencjalnie może się pojawić „związek przyczynowo-skutkowy”. Można zawiadomić etc z afektu, zamiast iść do psychologa, i liczyć że prokurator coś znajdzie, lub dla spodziewanego odszkodowania. W każdym razie PZU, bo od tego się zaczęło, nie będzie wypłacać odszkodowań każdemu, kto o to poprosi.

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Marzec 4, 2017 o 13:33

Nie spotkałam się z pacjentem czy rodziną, która chciałaby wyłudzić odszkodowanie. Czym innym jest, gdy ktoś się czuje poszkodowany, a dopiero konsultacja z prawnikiem mu uświadamia, że na przykład mamy do czynienia z powikłaniem, za które lekarza (podmiot medyczny) nie ponosi prawnej odpowiedzialności.

Oczywiście, PZU wypłaci odszkodowanie tylko za „zawinione zaniechanie” – i tak się stało w sytuacji, do której nawiązywałam w poście.

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: