Cholecystektomia – laparoskopia zawsze bezpieczna?

Skąd biorą się najbardziej oczywiste błędy operatorów? Mam na myśli takie sytuacje, o których nie da się powiedzieć, że stan pacjenta pogorszył się „dramatycznie, nagle i nie można było temu zapobiec”, że było to „rzadko występujące powikłanie” czy że „wszystkie czynności wykonano prawidłowo, ale doszło do niepowodzenia w leczeniu” (cytuję najczęstsze wyjaśnienia podawane przez personel medyczny czy biegłych).

Niewątpliwie, przynajmniej w odczuciu przeciętnego pacjenta, elementarnym błędem operatora jest zła identyfikacja pola operacyjnego, czyli nierozpoznanie organu, który ma być operowany. Najczęściej wtedy w powszechnym odczuciu, „sprawa jest oczywista” i „do wygrania”. Czy na pewno? Z tego zakresu najczęściej trafiają do mnie sprawy dotyczące przebiegu cholecystostomii laparoskopowej, czyli laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego.

Pierwszy raz taką operację wykonano w 1987 roku. Od tego czasu zabiegi metodą laparoskopową wykonywane są bardzo często i zastępują metodę klasyczną, ponieważ laparoskopia ma wiele zalet. Z mojej perspektywy, mogłabym złośliwie powiedzieć: zbyt często. Dlaczego? Ponieważ ta metoda nie jest pozbawiona wad, a do jej bezpieczeństwa lekarze podchodzą czasem bezkrytycznie. Statystyczna ilość powikłań ma się często nijak do realnego zagrożenia dla pacjenta, ponieważ nie prowadzi się niestety analiz, które pokazywałyby ilość powikłań, jakie wystąpiły po operacji wykonanej przez konkretnego chirurga, albo w danej placówce.

W moim odczuciu do laparoskopii podchodzi się czasem hurra optymistycznie, nie zważając na podwyższone ryzyko związane z przebiegiem dotychczasowego leczenia pacjenta (np. duża ilość zrostów w obrębie jamy brzusznej), nietypową budową anatomiczną narządów czy czynnikami ryzyka po stronie pacjenta (np. otyłość). Dodatkowo, pacjent nie uzyskuje informacji, jakie doświadczenie w laparoskopii ma chirurg, który będzie wykonywał jego operację.

Spotkałam się z podziałem przyczyn uszkodzenia dróg żółciowych podczas operacji cholecystektomii laparoskopowej na „3D”: „dangerous anatomy” (niebezpieczna anatomia – anomalie anatomiczne), „dangerous pathology” (niebezpieczna patologia – np. ostry stan zapalny) i „dangerous burgery” niebezpieczna chirurgia (tzw. czynnik ludzki). Jeżeli w przypadku pacjenta budowa anatomiczna jest typowa, a równocześnie nie odnotowano istotnej patologii, to na zdrowy chłopski rozum jedyną możliwą przyczyną uszkodzenia dróg żółciowych pozostaje działanie chirurga. Czyli chodzi o „trzecie D”: „niebezpieczną chirurgię”, czyli niedoświadczenie lub dekoncentrację operatora.

A jak to wygląda na sali sądowej? Prześledźmy na przykładzie.

• Jest oczywiste, że u pacjentki doszło do śródoperacyjnego uszkodzenia dróg żółciowych:

„(…) w trakcie zabiegu operacyjnego cholecystektomii laparoskopowej doszło u powódki do przecięcia i zamknięcia klipsami przewodu wątrobowego wspólnego, poniżej podziału przewodu wątrobowego na prawy i lewy przewód żółciowego” (cytat z opinii biegłego),

• zdaniem biegłego lekarz operujący wyciął inną strukturę niż zamierzał: „Przyczyną powstania urazu śródoperacyjnego było niezamierzone wycięcie odcinka przewodu żółciowego wspólnego wraz z usuwanym pęcherzykiem żółciowym.”,
ale

• wycięcie niewłaściwej struktury, jak podkreśla biegły, nastąpiło z powodu omyłki: „Zaklipsowanie przewodu wątrobowego było wynikiem omyłkowej identyfikacji tej struktury jako przewodu pęcherzykowego, który jest klipsowany i przecinany przy usuwaniu pęcherzyka żółciowego.”.

I już. Omyłka, a nie błąd. „Niezamierzone zaklipsowanie drogi żółciowej”.

Logika rozumowania niektórych biegłych robi wrażenie: nie ma nagrania z operacji (mimo technicznych możliwości jego wykonania), a zatem nie jest możliwe ocenienie po fakcie, co było przyczyną pomyłki w identyfikacji struktur. Gdyby można było przeanalizować przebieg operacji i znaleźć krytyczny moment, to można byłoby próbować odtworzyć mechanizm powstania tego powikłania. Zespół operacyjny tworzyli doświadczeni chirurdzy, opis operacji nie wskazuje na żadne trudności, a zatem nie można obarczać winą za to wykonującego ten zabieg chirurga. To, czy jego dyspozycja psychofizyczna nie była wystarczająca, żeby podejmować się operacji, nie jest możliwe do ustalenia w żadnym stopniu prawdopodobieństwa.

Zatem nie ma błędu, bo nie jesteśmy w stanie udowodnić, że za elementarny błąd: wycięcie odcinka przewodu wątrobowego wspólnego i jego zaklipsowanie, odpowiada szpital?

Na szczęście nie jest tak źle. Pacjent jest w stanie udowodnić, że do takiej pomyłki doświadczony, skoncentrowany i odpowiednio przygotowany do operacji lekarz nie powinien doprowadzić. I to nawet przy braku nagrań z operacji (po co nagrywać, skoro takie nagranie w razie kłopotów może świadczyć przeciwko szpitalowi czy lekarzowi?). Fakt, że nie są to łatwe sprawy, ale z drugiej strony, który proces o błąd medyczny jest łatwy…

Smutne jest tylko to, że jak pokazuje przebieg postępowań o odszkodowanie przeciwko szpitalom, nikt nie analizuje poszczególnych zdarzeń, wrzucając wszystkie „pomyłki w identyfikacji struktur” podczas laparoskopii do jednego worka: powikłań, z którymi pacjent powinien się był liczyć i o których został uprzedzony, kiedy wyrażał świadomą zgodę na operację.

Otagowane jako: cholecystektomia, laparoskopia, laparotomia, powikłania przy laparoskopii, przecięcie przewodu wątrobowego, wycięcie pęcherzyka żółciowego, zgoda na laparoskopię