Każdy szpital ma obowiązek posiadać polisę OC, czyli ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej. Dokładnie tak jak jest to z ubezpieczeniem OC samochodu. Ubezpieczenie OC szpitala (odpowiedzialności cywilnej) to obowiązkowe ubezpieczenie, które ma chronić szpital przed finansowymi skutkami szkód wyrządzonych pacjentom w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Ubezpieczyciel wypłaca poszkodowanemu pacjentowi odszkodowanie za błąd medyczny, zwalniając sprawcę, czyli szpital, z pokrywania tego z własnej kieszeni, czyli z budżetu szpitala.
Brzmi dobrze, prawda? Niestety jest jedno „ale”. A właściwie nie jedno, a kilka.
Minimalna polisa OC szpitala
Po pierwsze, obowiązkowe ubezpieczenie OC szpitala, czyli minimalna suma gwarancyjna* ubezpieczenia wynosi:
- 100 000 euro na jedno zdarzenie
- 500 000 euro na wszystkie zdarzenia objęte ubezpieczeniem.
Co to oznacza w praktyce? Że jeśli w szpitalu wydarzy się poważny błąd medyczny, a jego konsekwencją będzie na przykład stan wegetatywny pacjenta, to z pewnością obowiązkowe OC nie wystarczy na wypłatę zadośćuczynienia – przykładowo – powyżej 1 mln. zł., odszkodowania i renty miesięcznej, nie mówiąc już o zadośćuczynieniu dla osób bliskich pacjenta. Kwoty renty sięgają dziś kilkudziesięciu tysięcy złotych, a najwyższa renta uzyskana przez naszą kancelarię na rzecz klienta to ponad 50 tys. zł. miesięcznie!
Jeśli więc szpital nie ma dodatkowego ubezpieczenia, tzw. nadwyżkowego, to trzeba się liczyć z koniecznością pozwania nie tylko ubezpieczyciela, ale i samego szpitala, a być może i lekarzy czy innych członków personelu medycznego uczestniczących w leczeniu.
Przedawnienie roszczeń o błąd medyczny
Uwaga! Bieg przedawnienia roszczeń przerywa się przez zgłoszenie roszczenia lub zdarzenia ubezpieczycielowi oraz przez uzyskanie pisemnej odpowiedzi ubezpieczyciela. Nie dotyczy to jednak przedawnienia przeciwko innym zobowiązanym do zapłaty.
Jeśli więc zgłosimy szkodę do ubezpieczyciela przed upływem 3 lat od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia, to przerwiemy bieg przedawnienia tylko przeciwko ubezpieczycielowi.
Nie przerwiemy jednak tego biegu przeciwko szpitalowi, dopóki nie wystąpimy przeciwko niemu do sądu. W praktyce, czekając do ostatniej chwili, możemy wiec doprowadzić do przedawnienia tych roszczeń, które będą przekraczały wysokość polisy OC szpitala.
Tak dochodzimy do drugiego „ale”.
Likwidacja szkody z OC szpitala
Jeśli wydaje ci się, że po zgłoszeniu błędu medycznego i szkody na zdrowiu, i wydatków z tym związanych, wszystko pójdzie jak z płatka, to niestety się mylisz. Likwidacja szkody to droga przez mękę. I nic tu nie jest ani łatwe, ani przyjemne.
Ubezpieczyciel teoretycznie ma 30 dni na rozpatrzenie wniosku o odszkodowanie i dokonanie wypłaty, licząc od daty zgłoszenia szkody i otrzymania kompletu wymaganych dokumentów. Termin ten może zostać wydłużony, ale tylko w uzasadnionych, skomplikowanych przypadkach. W praktyce, każda sprawa o błąd medyczny jest traktowana przez ubezpieczyciela jako taki uzasadniony przypadek, a postępowanie likwidacyjne trwa miesiącami. W ekstremalnych sytuacjach nawet do roku, choć przepisy mówią, że maksymalny termin na wydanie decyzji to 90 dni.
Łatwo wtedy uśpić czujność poszkodowanego co do przedawnienia roszczeń przeciwko szpitalowi, więc znów: uwaga, trzeba pamiętać o terminach przedawnienia!
Decyzja ubezpieczyciela w sprawie odszkodowania za błąd medyczny
Po otrzymaniu zawiadomienia zdarzeniu – błędzie medycznym ubezpieczyciel ma obowiązek podjąć wszelkie czynności niezbędne do ustalenia przesłanek swojej odpowiedzialności.
Ubezpieczyciel powinien** przeprowadzić postępowanie dotyczące:
- ustalenia stanu faktycznego zdarzenia,
- zasadności zgłoszonych roszczeń
- zasadności wysokości świadczenia, a także
poinformować jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania.
Ubezpieczyciel jest profesjonalistą, korzystającym z wyspecjalizowanej kadry, a w razie potrzeby również z pomocy lekarzy orzeczników (czytaj też: „Orzecznik – biegły w głoszeniu nieprawdy”). Ma więc obowiązek samodzielne i aktywnie wyjaśnić okoliczności zdarzenia oraz wysokości powstałej szkody. Ten obowiązek jest jednak przez ubezpieczycieli notorycznie lekceważony.
Zdarza się na przykład, że zakład ubezpieczeń wydaje decyzję odmowną cytując niemal słowo w słowo wyjaśnienia szpitala. Co więcej, czasem całe postępowanie ogranicza się wyłącznie do tego!
OC szpitala
Zdarza się też, że w decyzji odmawiającej uznania odpowiedzialności i wypłaty odszkodowania wskazuje się ogólnikowo, że odmowa motywowana jest, między innymi, niedostarczeniem przez pacjenta albo ubezpieczonego lekarza dokumentacji. Skompletowanie i ocena dokumentacji jest jednak obowiązkiem ubezpieczyciela, a nie pacjenta!
Wnioskodawca ma prawo dostępu do dokumentacji prowadzonego postępowania likwidacyjnego. Tymczasem nagminnie zakłady ubezpieczeń udostępniają jedynie wybrane przez siebie dokumenty. A już zapewne zupełnym przypadkiem pomijane są opinie orzeczników – lekarzy korzystne dla pacjenta… Postępowanie takie jest niezgodne z treścią art. 29 ust. 6 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Zakład ubezpieczeń musi udostępnić osobie występującej z roszczeniem informacje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności lub wysokości odszkodowania.
Morał
Morał z tego taki, że nie polecam samodzielnego występowania do szpitala i jego ubezpieczyciela z wnioskiem o odszkodowanie za błąd medyczny. Akta szkodowe mogą pomóc w postępowaniu sądowym, ale mogą też zaszkodzić!
*Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą
** art. 29 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej z dnia 11 września 2015 r., tj. z dnia 10 kwietnia 2024 r. (Dz.U. z 2024 r., poz. 838)
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }