W ostatnich dniach przez media przetoczyła się fala artykułów na temat dramatu 42-letniej pani Ewy z Radomia, która przeszła operację ratującą życie…, choć ta wcale nie była potrzebna. Nie prowadzę tej sprawy, więc nie znam wszystkich szczegółów. Już tylko na podstawie samych doniesień medialnych można jednak sformułować kilka spostrzeżeń wyjaśniających źródła tak tragicznej pomyłki lekarzy i pomylenia pacjenta.
Pani Ewa trafiła do pierwszego szpitala z bólem brzucha. Rozpoczęto postępowanie diagnostyczne. Wykonano między innymi tomografię komputerową klatki piersiowej, w tym aorty, oraz tomografię tętnic jamy brzusznej, w tym aorty.
Pilna diagnostyka – stan zagrożenia życia
Po serii badań usłyszała diagnozę: podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aortę. Tętniak rozwarstwiający aortę to stan bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta. Wymagane jest pilne działanie. Operacja wykonana w trybie natychmiastowym. Przeprowadzenie tej operacji nie było możliwe w tym szpitalu, do którego trafiła chora. Podjęto decyzję o przekazaniu pacjentki do ośrodka wyższej referencyjności – z oddziałem kardiochirurgii.
Tomografia komputerowa – obraz czy opis?
Do tego momentu wszystko wydaje się przeprowadzone książkowo. Choć trzeba przyznać, że pojawiają się też informacje, że Rzecznik Praw Pacjenta zauważył, że w szpitalu nie sporządzono pełnego opisu wyników wykonanych badań. Nie czyniłabym z tego jednak zarzutu. Dlaczego? Opisanie badań zabiera czas, którego ani lekarze, ani pacjentka, nie mieli. Trzeba było jak najszybciej przekazać pacjentkę do specjalistycznego szpitala.
Zakładam, że wraz z pacjentką przekazano wyniki badań obrazowych, takich jak TK, w formie elektronicznej. Zresztą nie wyobrażam sobie, żeby lekarze podejmujący decyzję o operacji, działając zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, nie zapoznali się wcześniej z badaniem w formie elektronicznej, i nie dokonali własnej oceny, poprzestając na samym opisie sporządzonym w innym szpitalu. Jak widać jednak w tej sprawie wyobraźnia mnie zawiodła.
Lekarz pomylił pacjenta?
Dalsze wydarzenia owiane są mgłą tajemnicy, bo warszawski szpital nabrał wody w usta. Czy to lekarz pomylił pacjenta? A może do pomyłki doszło na wcześniejszym etapie?
Najbardziej chyba prawdopodobny jest scenariusz, że zamieniono dokumentację dwóch pacjentek. Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził bowiem, że niezgodności stwierdzono już na etapie tej części dokumentacji medycznej, w skład której wchodzi m.in. wywiad z pacjentem.
„Wyniki badań i dokumentacja medyczna należały do zupełnie innej osoby. Pani Ewa nigdy nie miała blizn ani przepukliny, które widniały w jej kartotece” — ujawniła reporterom „Interwencji” Urszula Rygowska-Nastulak z Biura Rzecznika Praw Pacjenta.
Ta druga pacjentka musiała więc mieć zbliżone rozpoznanie, ale niewątpliwie bardziej jednoznaczne wskazania do operacji, skoro pani Ewa, wzięta za nią, trafiła od razu na stół operacyjny.
Operacja przez pomyłkę
Tu pojawia się kolejny zarzut względem warszawskiego szpitala. Od wielu lat funkcjonuje coś takiego jak Okołooperacyjna Karta Pacjenta. Wprowadzono ją m.in. po to, by uniknąć pomyłek lekowych w profilaktyce antybiotykowej, pomylenia usuwanego organu czy pomylenia pacjenta. Obowiązkiem osoby odpowiedzialnej za treść Karty jest m.in. potwierdzenie tożsamości pacjenta. Tajemnicą poliszynela jest, że ta Karta traktowana jest jak zło konieczne, piąte koło u wozu, kolejny biurokratyczny obowiązek nakładany na lekarzy.
Okołooperacyjna Karta Pacjenta
Jak widać, gdyby w tej sprawie lekarze trzymali się procedur, ryzyko zoperowania „nie tej” pacjentki, byłoby minimalne lub żadne.
Niepotrzebna operacja – pomylenie pacjenta
Pani Ewa przeszła więc – wg doniesień medialnych – niepotrzebną operację. Najwyraźniej, gdyby lekarze warszawskiego szpitala przeanalizowali właściwą dokumentację – Pani Ewy – to doszliby do wniosku, że w jej przypadku nie ma jednak wskazań do leczenia zabiegowego. Niezależnie od podejrzeń wysuwanych w innym szpitalu.
Zadośćuczynienie i odszkodowanie za błąd medyczny, na jakie ma szansę pani Ewa, zależy głównie od tego, jak wielkie szkody na jej zdrowiu to spowodowało. Każda niepotrzebna operacja to ryzyko powikłań, niekorzystny wpływ znieczulenia na zdrowie pacjenta, czas rekonwalescencji i wyłączenia z normalnego funkcjonowania, i wreszcie ryzyka na przyszłość.
To miał być rutynowy zabieg
O tej sprawie pisze się: „to miał być rutynowy zabieg”. Jak uczy życie, nie ma leczenia ani zabiegów w pełni bezpiecznych. Pomyłka lekarza, błąd lekarski – niestety są także wpisane w ryzyko leczenia.
Jeszcze jedna kwestia (byłabym zapomniała). A co z tą drugą pacjentką, której wyniki pomylono z wynikami pani Ewy? Skoro w rzeczywistości pani Ewa nie miała rozwarstwiającego się tętniaka aorty, to może ta druga pacjentka była poważnie chora? Przecież to prawdopodobnie jej alarmujące, ale błędnie przypisane pani Ewie, wyniki, były przyczyną natychmiastowej operacji? O jej losie media nie piszą.
I uwaga końcowa. Przedstawiony w tym poście przebieg wydarzeń – jak zaznaczyłam wyżej – to tylko moja hipoteza i przypuszczenia. W takich sprawach jednak warto zweryfikować różne scenariusze, bo pacjenci na ogół mają bardzo ograniczony dostęp do informacji, co działo się za kulisami takich zdarzeń niepożądanych.
O podobnych zdarzeniach możesz przeczytać tutaj:
A tu informacja o odszkodowaniu za śmierć pacjenta, u którego lekarze nie rozpoznali zagrożenia związanego z tętniakiem aorty: Wygrane sprawy BFP
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }