Szpital bez tlenu – błąd organizacyjny

Tego, że zabrakło tlenu w szpitalu i zmarło co najmniej sześciu pacjentów, nie dało się ukryć. Czy kiedyś dowiemy się co było przyczyną, że w godzinach rannych 30 marca 2021 r. w szpitalu tymczasowym w Poznaniu doszło do apokalipsy? Co sprawiło, że ponad 200 pacjentów wymagających tlenoterapii znalazło się w stanie zagrożenia życia? Część z nich nie przeżyła awarii instalacji tlenowej, część poniosła poważne konsekwencje niedotlenienia.  Dusili się na oczach bezradnego personelu. 

Media podają, że już wcześniej pojawiały się niepokojące sygnały.  W nocy zaczęło spadać ciśnienie tlenu w instalacji.  Uznano, że to przejściowa awaria. Rano zabrakło zupełnie tlenu w instalacji w całym szpitalu. Wielu pacjentów wentylowano ręcznie workami ambu tlenem z butli, bo respiratorów było za mało. Dostarczenie tlenu wszystkim potrzebującym było niemożliwie, bo nie wystarczyło rąk personelu dla każdego z potrzebujących. Brakowało wszystkiego: sprawnych worków ambu, zapasu przenośnych butli z tlenem.  Sprzętu do reanimacji i leków. Panował chaos, bo nikt nie pomyślał wcześniej, żeby opracować procedury na wypadek awarii instalacji, od której zależy życie pacjentów. 

Błąd organizacyjny – brak tlenu w szpitalu

„Błąd ludzki” czy błąd organizacyjny, który nie miał prawa się zdarzyć? 

Dziś można zadać sobie szereg pytań. Czego w szpitalu tymczasowym zabrakło: wiedzy, wyobraźni, rzetelnego wykonywania obowiązków, pieniędzy, czasu? Czy może wszystkiego naraz? Według mnie to nie był tylko ludzki błąd. Na tragedię pacjentów i medyków, którzy robili wszystko co w ich mocy, by ich ratować, złożyło się z pewnością wiele czynników, a wspólny mianownik to błąd organizacyjny.

Za co najmniej prawdopodobne przyczyny można uznać:

• brak dostosowania zapasu gazów medycznych do zwiększającej się liczby pacjentów i brak odpowiednich obliczeń zapotrzebowania dla pacjentów 
• zamówienie kolejnej partii tlenu na ostatnią chwilę 
• zła organizacja zamówień tlenu – tlen jest produktem leczniczym, za którego zamówienie powinien odpowiadać w szpitalu farmaceuta, a nie technik
• rozszczelnienie instalacji – uszkodzenie rurociągu, przez co zapasy ze zbiorników kurczyły się szybciej, niż powinny
• zlekceważenie sygnałów o wcześniejszym większym dobowym zużyciu, niż w innych szpitalach, co mogło sygnalizować rozszczelnienie instalacji
• brak alarmu sygnalizującego spadek ilości tlenu w zbiornikach
• presja, aby uruchomić szpital jak najszybciej (do trzeciej fali epidemii można było się przygotować dużo wcześniej i dopiąć procedury)
• pośpieszne uruchomienie szpitala mimo kłopotów ze sprzętem, z obsadzeniem stanowisk pracy, awariami instalacji gazowej
• zbyt mały zbiornik rezerwowy na gaz 
• brak systemu alarmowego, który informowałby lekarza dyżurnego i dostawcę tlenu o spadku poziomu gazu w zbiorniku poniżej granicy bezpieczeństwa.

Błąd organizacyjny: lekarze i pielęgniarki bezradni

Dokumentacja medyczna pacjentów, którą cytują Katarzyna Kaczorowska i Paweł Reszka w artykule „Tlen się ulotnił”* wiele mówi o sytuacji, jakiej musieli stawić czoła lekarze i pielęgniarki:

„(…) przepływ tlenu w masce (…) za niski ze względu na niskie ciśnienie tlenu w instalacji – brak możliwości przepływów na reduktorach. W kolejnych kontrolach spadek saturacji – ok. 80 proc., w kolejnej do 60 proc., dalszy brak możliwości zwiększenia przepływu tlenu na reduktorach, pacjent reagujący tylko na głos, następnie na ból, obserwując dalszy spadek saturacji, podjęto wentylowanie workiem ambu (…), uzyskiwano saturację rzędu 50-60 proc., po znalezieniu dostępnego sprzętu oraz leków do intubacji, co zajęło ponad 5 minut z powodu braku wolnego sprzętu (wszystkie wózki reanimacyjne były zajęte przez innych pacjentów) poproszono anestezjologa, który zaintubował pacjenta, prowadzono dalszą wentylację workiem ambu, nadal nie uzyskano odpowiednich przepływów tlenu”. 

Błąd organizacyjny – ilu pacjentów ucierpiało?

Jaki był dalszy los tego i innych pacjentów, których stan wymagał tlenoterapii, a których nagle pozbawiono tlenu na wiele minut? Nie wiem. Oficjalne dane mówią o sześciu zgonach. Nie wiadomo, jaki jest los dwunastu pacjentów, których ewakuowano do innych szpitali. Nie ma informacji, jaki jest stan pozostałych pacjentów. Chorych w momencie braku tlenu triażowano jak na wojnie: ci, którzy byli w najcięższym stanie, których szanse na przeżycie były niewielkie,  zostali oznaczeni kolorem czarnym… Uznano, że w pierwszej kolejności lepiej ratować innych.

Anonimowy lekarz z tego szpitala, cytowany w artykule, z którego zaczerpnęłam też przywołany wyżej fragment dokumentacji medycznej mówi, że bilans ofiar może być większy niż sześć zgonów. 

„Nie jest tak, że pacjent nie dostaje tlenu, potem go dostaje i wszystko wraca do normy. Chorzy, którym saturacja spadła bardzo poważnie, mogą mieć ubytki neurologiczne”.

Skutki niedotlenienia podczas operacji

Prowadziłam kiedyś sprawę niedotlenionego podczas operacji 17-letniego chłopca. Przez to, że po remoncie nikt nie sprawdził sprawności nowo oddanej instalacji gazowej, doszło do tragicznej pomyłki. W tracie operacji zamiast podawać mu mieszankę z tlenem, tłoczono czysty podtlenek azotu.  Doszło do uszkodzenia mózgu. Pacjent nie zmarł na sali operacyjnej. Przeżył, ale czas niedotlenienia był zbyt długi. Dziś jest czterokończynowo sparaliżowanym ponadtrzydziestoletnim mężczyzną, zdanym całkowicie na opiekę rodziców. Proces zakończył się wielomilionową wygraną. Tylko co z tego. Nikt ze szpitala nie poniósł odpowiedzialności za ten rażący błąd organizacyjny, za który pacjent zapłacił najwyższą cenę. 

Polacy, nic się nie stało

Dyrektor szpitala tymczasowego, komentując na antenie radia okoliczności tragicznej awarii w szpitalu tymczasowym, stwierdził: 

„Generalnie w tej dobie nie zmarło więcej pacjentów niż w poprzedniej.” 

Polacy, (znów) nic się nie stało? 

Otagowane jako: błąd ludzki, bład organizacyjny w szpitalu, brak respiratora, brak sprzętu w szpitalu, brak tlenu w szpitalu, gazy medyczne, niedotlenie pacjenta, spadek saturacji, system alarmowy w szpitalu, szpital tymczasowy, tlenoterapia, wentylacja ambu