W to drugie lewo: czy możliwe jest pomyłkowe podanie leku?

Świadkowie szpitala w procesach związanych z pomyłkami w podaniu leku zarzekają się na sali rozpraw, że to niemożliwe.

***

Uwaga – ten artykuł możesz przesłuchać, albo możesz czytać dalej poniżej.

***

Lekarze przecież zawsze wpisują w kartę zleceń  odpowiednie zlecenia, a pielęgniarki nigdy nie kiwną palcem bez pisemnego zlecenia lekarza i zawsze uważnie sprawdzają:

• lek
• dawkowanie
• tożsamość pacjenta
• drogę podania

i

• zawsze podają lek na czas.

Czyżby?

Gdyby tak było, to świat byłby idealny, a pacjenci nie ponosiliby konsekwencji tragicznych pomyłek w dawkowaniu leków.

Kto czasami myli strony świata? Każdemu chyba zdarzyło zwrócić się w prawo, gdy polecenie brzmiało: „w lewo”. Mój kolega w takich sytuacjach spokojnie powtarza: ” w to drugie lewo”…

A kto pomylił choć raz cukier z solą i posolił herbatę? No właśnie…

Jednak wbrew pozorom, udowodnienie błędu w podaniu leku nie jest takie łatwe. Co więcej, pomyłkowe podanie leku nie zawsze jest prostą konsekwencją roztargnienia pielęgniarski czy jej niesumienności.

W Krakowie, po 2,5 latach śledztwa, Prokuratura zdecydowała się właśnie postawić zarzuty w związku z wydarzeniem, do którego doszło w 2016 roku. Trzymiesięczne niemowlę zmarło po tym, jak otrzymało niewłaściwy lek: zamiast chlorku sodu (NaCl) dziecku zaaplikowano ampułkę z chlorkiem potasu (KCl). Dwóm lekarkom prokuratura zarzuca narażenie dziecka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, bo zleciły podanie zbyt dużej dawki potasu. Pielęgniarce postawiono zarzut nieumyślnego spowodowania śmierci dziecka na skutek nieprawidłowego wykonania zaleceń lekarzy.

Wydawałoby się, oczywisty błąd medyczny, za który winni mają ponieść surową karę.

Przyczyna takich – wydawałoby się – banalnych pomyłek w podaniu leku może jednak być bardziej złożona. Tak było i w tym przypadku: do braku staranności lekarzy i pomyłki pielęgniarki dodać można fatalną organizację pracy, brak wystarczającej liczby pielęgniarek i ich niewystarczające przeszkolenie z zasad resuscytacji.

Czy to mogą być okoliczności łagodzące dla winnych śmierci dziecka? Odpowiedź przyniesie proces karny.

Z pewnością jednak przy takiej skali błędów organizacyjnych łatwiej o błąd człowieka i omyłkowe podanie leku.  W procesie cywilnym o odszkodowanie o zadośćuczynienie będą to zatem okoliczności obciążające pozwany szpital…

Więcej na temat procesów dotyczących pomyłek w podaniu leków można przeczytać w innych moich wpisach:

Błąd pielęgniarki- tragiczna pomyłka. Kolejna.

Błąd pielęgniarki czy błąd organizacyjny?

Pomyłka w podaniu leku

***

Podcastu Błąd Lekarza możesz słuchać również na YouTube:

Otagowane jako: błąd lekarza do prokuratury, błąd organizacyjny, bład organizacyjny w szpitalu, błąd pielęgniarki, pomylenie pacjenta, pomylono pacjenta, pomyłka pielęgniarki, powikłania po leku, skutki uboczne leku, źle podany lek, złe dawkowanie leku, zły lek