Zosia zmarła przez błąd pielęgniarki

26 września br. zapadł wyrok w głośnej sprawie sześciomiesięcznej Zosi. Dziecko zmarło po błędnym podaniu leku przez pielęgniarkę GCZD w Katowicach. Sąd uznał winę szpitala za błąd medyczny i zasądził rodzicom łącznie 500 tys. zł.

Nie o pieniądze tu jednak chodziło. Rodzicom zależało na tym, aby zapadł sprawiedliwy wyrok, uznający odpowiedzialność szpitala za śmierć Zosi. Odszkodowanie, jakie uzyskali, ma wymiar symboliczny: wysokość zadośćuczynienia pokazuje, że nie można lekceważyć życia ludzkiego. Już raz ten sam szpital zapłacił najwyższe w tamtym czasie odszkodowanie za błąd medyczny za spowodowanie w 2002 r. ciężkiego kalectwa u dziecka w sprawie, jaką prowadziłam w imieniu Piotusia. Po 13 latach znów doszło do tragedii, niemal w takim samym mechanizmie. A o ilu podobnych przypadkach nigdy się nie dowiemy?

Roztargnienie pielęgniarki?

Malutka Zosia zmarła w marcu 2015 roku, dwa dni po tym, jak pielęgniarka, podając dziewczynce leki, pomyliła wejścia. Rozdrobione w płynie leki, zamiast podać do żołądka dziecka przez sondę nosowo-żołądkową, wstrzyknęła do wenflonu, dożylnie. Niemal natychmiast po pomyłkowym rozpoczęciu podaży leków dziecko posiniało, wygięło się w nienaturalny sposób i przestało oddychać. Dziewczynka doznała wstrząsu, nie udało się jej uratować. Mimo podjętej akcji reanimacyjnej niemowlę zmarło po dwóch dniach. Tragedia rozegrała się na oczach matki, która czuwała przy łóżku dziecka w szpitalu.

Historia się powtarza

Jak wspomniałam wcześniej, to nie pierwsza taka historia w tym szpitalu. Również w marcu, ale 2002 roku, czteroletniemu Piotrusiowi kroplówkę żywieniową podano do rdzenia – tam, gdzie po operacji miał być podawany środek przeciwbólowy. Pielęgniarka nie odróżniła cewnika do znieczulenia zewnątrzoponowego od centralnego wkłucia, do którego podaje się płyny.  Pacjent został sparaliżowany od pasa w dół, porusza się na wózku. Szpital przegrał proces cywilny, chory dostał odszkodowanie, 700 tys. zadośćuczynienia i rentę – najwyższe w tamtych czasach zadośćuczynienie za błąd medyczny.

Błąd człowieka, błąd pielęgniarki

I wtedy, i we właśnie zakończonym procesie cywilnym Zosi, pozwana lecznica konsekwentnie odrzucała oskarżenia o błąd w szpitalu, podając najróżniejsze wersje i hipotetyczne przyczyny obu tragedii. Nie brano pod uwagę, że stoi za tym błąd człowieka.  O tym, że tak było, i że to jednak szpital ponosi wyłączną odpowiedzialność za organizację udzielania świadczeń medycznych, zdecydować musiał dopiero po wieloletnich procesach sąd.

Prokuratorska sekcja zwłok

Taki wyrok w przypadku śmierci Zosi możliwy był wyłącznie dlatego, że rodzice na czas zawiadomili prokuraturę i przeprowadzono prokuratorską sekcje zwłok. Biegli w układzie krwionośnym dziecka odnaleźli substancję obcą,  zidentyfikowaną ostatecznie przez biegłych jako cząsteczki błędnie podanego dożylnie leku. Ich zdaniem przeprowadzone pośmiertnie badania jednoznacznie wskazują na to, w krwioobiegu dziecka znalazł się materiał obcy, który mógł być tam wprowadzony wyłącznie drogą dożylną, a więc przez wenflon, za życia dziecka. W efekcie doszło do ostrej niewydolności oddechowo-krążeniowej i śmierci niemowlęcia.

Co zeznali świadkowie?

W takcie procesu w sprawie śmierci Zosi świadkowie, matki, których dzieci były hospitalizowane w tym samym czasie, zeznawali także o innych niedopuszczalnych zwyczajach panujących w szpitalu. Rodzice, wyręczając pielęgniarki, mieli na przykład podawać dzieciom leki i tlen przez maski tlenowe, wykonywali też inne czynności, które leżały w zakresie obowiązków personelu pielęgniarskiego. Mimo zagrożenia epidemiologicznego wirusem RSV używano wymiennie dla kilku chorych tych samych strzykawek do karmienia doustnego, a dokładnej dezynfekcji sprzętów używanych do opieki nad dziećmi trzeba się było wyraźnie domagać. Według biegłych, praktyki obserwowane przez świadków mogły mieć negatywny wpływ na rozsiewanie się zakażenia wirusowego na oddziale.

Do rodziców i do mnie płyną sygnały od innych rodziców małych pacjentów, że szpital po śmierci Zosi poprawił procedury. Zaczął też wymagać ich przestrzegania przez personel. Matki już nie zastępują pielęgniarek przy czynnościach, które leżą w kompetencjach i zakresie obowiązków personelu medycznego. Strzykawki już nie pasują do obu wejść: i do sondy, i do wenflonu, co wyklucza możliwość pomyłek. O tym, jak uniknąć pomyłek w podaniu leku, można też przeczytać tutaj: „Błąd w podaniu leku”.

List mamy Zosi

Śmierć Zosi czemuś posłużyła. Dzięki jej rodzicom, którzy znaleźli w sobie siłę, aby podjąć walkę na drodze procesu cywilnego i karnego. List Mamy Zosi do mnie można przeczytać tutaj: „Z potrzeby serca”.

Otagowane jako: błąd pielęgniarki, błąd szpitala, błąd w podaniu leku, błędne podanie leku, kto ma obowiązek podać dziecku leki w szpitalu, maska tlenowa, odpowiedzialność szpitala za błędne podanie leku, odszkodowanie za źle podany lek, pomoc rodziców w szpitalu, pomylenie drogi podania, pomylenie drogi podania leku, pomylenie leku, pomylenie pacjentów, pomyłka pielęgnarski, pomyłkowe podanie leku, prokuratorska sekcja zwłok, sekcja zwłok, śmierć dziecka po podaniu leku, wirus RSV, źle podany lek