Trafiają do mnie głównie bardzo poważne sprawy. Pacjenci lubią mówić, że „ciekawe”, a dla mnie takie wprowadzenie zwykle jest zapowiedzią większych niż zwykle kłopotów. Nie, nie z pacjentem. Ze sprawą, a konkretnie coraz częściej z trudnościami w ocenie, kto odpowiada za niekorzystny przebieg leczenia, czyli popularny „błąd lekarski”. Pół biedy, jak wszystko dzieje się w obrębie jednego szpitala, ale czasem odpowiedzialność zostaje skutecznie, czasem nawet też celowo, rozmyta.
Problem polega głównie na tym, że pacjent coraz częściej traktowany jest jak kukułcze jajo.
Niestety, nie bez konsekwencji: bo podrzucany to tu, to tam, albo zostawiany „na przechowaniu”, w efekcie nie otrzymuje leczenia, którego wymaga. Często same badania są tak dalece opóźnione, że rokowania dramatycznie się pogarszają.
Kilka przykładów takich działań, pozornie zgodnych z prawem, aprobowanych, albo wręcz wymuszanych przez dzisiejszy system organizacji opieki zdrowotnej w Polsce, mogę przedstawić od ręki.
Jak napisała ostatnio Rzeczpospolita, szpitale ostatnio wolą udawać, że nie mają oddziałów intensywnej terapii. Na OIT koszty są najwyższe, a szpital dostaje przecież ryczałt od NFZ. Musi więc oszczędzać. A że na pacjentach? Cóż, przecież nie na wynagrodzeniach, bo kto będzie pracował… Co więc robią szpitale? Okresowo wyłączają łóżka intensywnej terapii pod różnymi pretekstami, dzięki czemu na telefoniczne pytanie od innego szpitala, czy mogą przyjąć pacjenta na Intensywną, z czystym sumieniem odmawiają.
I taki pacjent w ciężkim stanie leży i leży na internie w powiatowym szpitalu, który nie ma kompetencji go leczyć, a stan się pogarsza. Aż pacjent nie nadaje się do transportu. Czasem umiera.
Czy któryś szpital odpowiada za taką sytuację? Jeśli szpital, który chciał przekazać pacjenta, dobrze udokumentuje fakt, że „obdzwonił” szereg placówek z wyższą referencyjnością, to pewno nie. Może jednak odpowiadać ze niewykorzystanie w tej – przymusowej jakby nie było – sytuacji wszystkich możliwości, którymi dysponował u siebie.
Jeśli „obdzwonione” szpitale miały dobre powody do odmowy i są w stanie je wykazać – także im będzie trudno udowodnić winę. Tu pojawia się rola dla detektywa, którą w praktyce odgrywamy też my, prawnicy, starając się złapać podmioty lecznicze na błędach organizacyjnych, albo i zwykłym kłamstwie.
Temat jest też pośrednio związany z transportem międzyszpitalnym.
Jak już uzgodni się łóżko dla pacjenta, to jeszcze trzeba go przewieźć. Tylko czym i kim? To zależy. Nie ma standardów i nie ma przepisów regulujących transport międzyszpitalny. Transport pacjenta z zespołami medycznymi z jednego do drugiego szpitala nigdzie nie jest uregulowany. Szpital ma obowiązek mieć umowę z podwykonawcą na „transport medyczny” – to warunek stawiany przez NFZ przy podpisywaniu kontraktów.
Problem tylko w tym, że wystarczy samo istnienie umowy o transport: nie ma wymogu, aby umowa gwarantowała ramy czasowe transportu sanitarnego. Społeczny Komitet Ratowników Medycznych zaproponował ostatnio, aby w regulacjach ustawowych przewidzieć, że w przypadku pacjentów z bezpośrednim zagrożeniem życia karetka transportowa powinna pojawić się w ciągu 20 minut. W przypadku pacjentów stabilnych, czyli takich, których stan pozwala na czekanie – 60 minut, a w przypadku pacjentów niestabilnych – czas miałby określać lekarz.
Na razie jednak te – bardzo konkretne propozycje ratowników – pozostają w sferze luźnych dyskusji, do działań ze strony Ministerstwa Zdrowia daleko.
I znów w przypadku sporu ze szpitalem to pacjent musi udowadniać, że nie jest wielbłądem, czyli że to dyrektor zawarł złą umowę o transport sanitarny i zgodził się na przykład na zbyt długi czas dojazdu karetki. I jak zwykle biegli będą się doktoryzować: jaki czas jest „zbyt długi” i czy dyrektor miał w ogóle możliwość wynegocjowania lepszych warunków, bo przecież karetka musi mieć załogę, a personelu brak…
Dajemy sobie z tym radę w procesach o błędy medyczne, ale czasem te wątki, poboczne przecież, wychodzą na pierwszy plan i przesłaniają ten najważniejszy. Że pacjent był po prostu źle leczony! Że można było zrobić znacznie, znacznie więcej, żeby go uratować!
Eh, tak mi się przy piątku zebrało na żale. Bo wychodzi czasem na to, że jak dobrze pokombinować, to zawsze można zwalić na system, organizację udzielania świadczeń leczniczych i na to, że szpitale są w sytuacji, w której „tak krawiec kraje, jak mu materiału staje”. A powinniśmy przecież zaczynać i kończyć na pytaniu: gdzie w tym wszystkim jest pacjent i jego konstytucyjne prawo do leczenia!? I czy ma zostać sam, gdy ewidentnie, czy to przez system, który czasem rzeczywiście zmusza lekarzy do złej praktyki klinicznej, czy to przez klasyczny błąd lekarski – został poszkodowany i należy mu się odszkodowanie? Czy ma znów mieć pod górkę, tym razem w sądzie?
W niektórych sytuacjach aż się prosi o komentarz: przestańmy udawać, że leczyliście pacjenta… I to moja rola, żeby podsumowaniem tego całego bałaganu był korzystny dla pacjenta wyrok.
Chociaż tyle.
{ 4 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }
Zupełnie nie rozumiem, co to jest „referencyjność” szpitala i dlaczego pacjent nie może być kompetentnie leczony w szpitalu powiatowym, zamiast czekać na transport do szpitala o wyższej „referencyjności”. Ze swojej niezabogatej jak dotąd praktyki znam przykłady transportu helikopterem pacjentów pijanych tylko, albo i trzeźwych nawet, ale za to po banalnych urazach, ze szpitali powiatowych do klinicznych. Chęć pozbycia się niechcianego pacjenta jest w gruncie rzeczy uniwersalna tak, jak prawo powszechnego ciążenia, po co jednak wprowadzać tu pojęcie „referencyjności”, realne jak jednorożec. Brzytwa Ochama tu nie działa? Jest-li „referencyjność” umocowana w prawie?
Ze strony Ministerstwa Zdrowia:
„Podział szpitali pod względem stopnia referencyjności został wprowadzony w drodze rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie krajowej sieci szpitali oraz ich poziomów referencyjnych (Dz. U. Nr 98 poz.164), na podstawie delegacji zawartej w art. 31c ust. 4 ustawie z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późn. zm.). W wyniku jego uchylenia, w związku z wejściem w życie przepisów ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2003 r., Nr 45, poz. 391, z późn. zm.), aktualnie brak jest jednolitych kryteriów pozwalających na usystematyzowanie szpitali. Jednocześnie aktualne wymogi i uwarunkowania prawne uniemożliwiają przywrócenie wcześniej zastosowanych rozwiązań.
Proponuje się zatem przywrócenie idei poziomów referencyjnych (poziomy opieki szpitalnej). Szczegółowe kryteria i sposoby kwalifikowania szpitali w sieci do poszczególnych poziomów opieki szpitalnej powinny zostać określone przez Ministra Zdrowia w ciągu 6 miesięcy od wejścia w życie ustawy o sieci szpitali. Przypisanie szpitali do poszczególnych poziomów będzie zależne od zakresu i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz od posiadanego potencjału diagnostyczno-terapeutycznego i zaplecza kadrowego.”
„Referencyjność” szpitali to pojęcie funkcjonujące w praktyce, przede wszystkim w opinia biegłych.
Nie mam watpliwości, że często szpitale „powiatowe” z nazwy lub charakteru leczą lub mogą leczyć lepiej, biorąc pod uwagę kadrę, ale podstawową różnica polega na wyposażeniu w sprzęt.
Normą jest oszczędzanie sobie wysiłku. Byłoby śmieszne, a jest smutne. Gdyby chodziło o bliskie osoby, to zapewne niejeden medyk by stanął na rzęsach. Wystarczyły mi dwa dni pracy po dwóch tygodniach wakacyjnego odlotu, żeby znowu nie rozumieć. Np. tekstu strajkujących rezydentów, że gdyby ktoś tam pracował tyle godzin, co oni, to też by mu zabrakło empatii… Tak samo, jak nie rozumiem tekstów o „wypaleniu zawodowym”, które oznaczają dla mnie brak innego życia poza zawodowym.
Nie jestem wariatką empatyczną: mam dziki spokój i tumiwisizm na pacjentów, którzy szukają kwadratowych jaj. Dla tych, co naprawdę potrzebują uprawiam gimnastykę akrobatyczną. I wiem jedno, że wcale nie tak trudno ich odróżnić. O ile się chce.
A my, lekarze często się obronimy: koniecznością obserwacji, dodatkowych badań, braku personelu itp., itd. Mam nadzieję, że piekło to oświecenie, co mogliśmy zrobić, ale nam się nie chciało.
A skąd się bierze różnica w sprzęcie? Mają płacone przez ten sam NFZ. Ile wypracują „punktów”, za tyle mają zapłacone. Szpitale wojewódzkie nie mają lepszej taryfy. Aczkolwiek przyznaję, że „referencyjność” do świetna wymówka, więc na salach sądowych będzie się pojawiać jak jednorożec w poezji.