Co jakiś czas trafia do mnie sprawa błędu medycznego polegającego na pomyleniu części ciała pacjenta. Najczęściej chodzi o te parzyste: nie ta nerka, nie to kolano, nie ten jajnik. Na skutek błędu lekarskiego usuwany lub operowany jest zdrowy organ, zamiast chorego.
Nie bez przyczyny wspomniałam o jajniku. Nie mam pojęcia dlaczego, ale szczególnie często pomyłki zdarzają się właśnie w przypadku jajników i jajowodów. Oraz przydatków.
Mam kilka „autorskich” teorii na ten temat.
Skąd się biorą pomyłki w oznaczeniu organów?
Po pierwsze, sami lekarze wprowadzają zamieszanie terminologiczne i raz piszą o usunięciu jajnika, kolejny raz jajnika z przydatkami, a innym razem o usunięciu przydatków, mając na myśli nie do końca to, co napisali i co usunęli. Ot, drobna niefrasobliwość. W efekcie jednak sama pacjentka, a często też kolejni, leczący ją lekarze, nie wiedzą, co właściwie jej usunięto.
Po drugie: bywa, że jedna pomyłka w dokumentacji medycznej ciągnie za sobą kolejne. Błędne wpisy są powielane, a nawet jeśli nie, bo ktoś w końcu zauważy pomyłkę i skoryguje ten błąd na kolejnym etapie leczenia – to istnieją nadal „historycznie” sprzeczne dokumenty. Rodzą chaos i nie pomagają lekarzom w orientacji w sytuacji zdrowotnej pacjentki na późniejszym etapie leczenia.
Po trzecie, pomyłki polegają nie tylko na nieprecyzyjnym opisie w dokumentacji medycznej czy pomyłce typu „lewa” czy „prawa” strona, ale często przybierają najbardziej dotkliwą postać: pomylenia organu, który ma być operowany i zoperowania „złej strony”.
Dotkliwe skutki dla pacjenta
Dla pacjentki niewątpliwie ma znaczenie, czy dokonano nacięcia lewego jajowodu z ciążą pozamaciczną, która nie miała się szans rozwinąć w tym miejscu, czy zdrowego i niezmienionego prawego jajowodu. Wtedy trzeba będzie powtórzyć operację, tym razem już często na etapie zagrożenia życia pacjentki, gdy ciąża ektopowa doprowadzi do pęknięcia jajowodu. Bilans: o jedną operację za dużo, poważny rozstrój zdrowia pacjentki, gorsze rokowania.
Ma też znaczenie dla chorej, czy usunięto jajnik ze zdiagnozowanym wcześniej guzem, czy też zdrowy jajnik. Wtedy poprawne już usunięcie – za drugim podejściem – chorego organu doprowadzi do bezpłodności… A dodatkowo, opóźni się leczenie choroby nowotworowej.
Skąd się biorą błędy w lokalizacji, co (jaki organ) i po której stronie pacjenta ma być operowany?
Okołooperacyjna karta kontrolna
Wzór OKK – oprac. Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia
Szpitale mają obowiązek stosowania okołooperacyjnej karty kontrolnej (OKK). OKK zawiera między innymi potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę operacyjną miejsca operowanego. Wydaje się więc, że przy kilkustopniowej i dokonywanej przez wiele osób kontroli, błędy w identyfikacji organu, który ma być operowany, nie powinny się zdarzać.
A jednak się zdarzają
Przeczytałam gdzieś, że dla lekarzy „Strony podawane są zawsze względem osoby badanej. Czyli jak pacjent stoi przed nami i mówi, że boli go prawa część to u nas jest po lewej.” Oczywiście, tak nie jest: strony ciała powinny opisywane wyłącznie względem ciała pacjenta: prawy jajnik jest prawem jajnikiem pacjentki. Analogicznie jest – nie przymierzając – z samochodem: lewe drzwi to zawsze są lewe drzwi patrząc na auto z punktu widzenia kierowcy. Może jednak wśród personelu medycznego są osoby, które mają problem z tym, „która prawa strona” jest tą właściwą prawą stroną?
A może problem problem leży w lateralizacji, czyli dominacji jednej strony ciała nad drugą? Podobno osoby bez wyraźnej lateralizacji, np. praworęczne i jednocześnie lewonożne albo też leworęcznie i prawooczne mają trudności z szybkim określeniem kierunku. Wydaje się jednak, że to sytuacje raczej wyjątkowe, no i okołooperacyjna karta kontrolna powinna zapobiec błędnym decyzjom podejmowanym przez np. lekarza operatora, który miałby takie problemy, ale kto wie?
Nie sądzę, żebyśmy na blogu znaleźli jedyne i słuszne rozwiązanie opisywanego problemu, skoro nadal zdarzają się błędy operacyjne tego typu i nie pomaga ani OKK, ani liczne przypadki opisywane „ku przestodze” przez media i analizowane w literaturze naukowe.
Pacjencie, bądź czujny
Na pewno jedno nie zaszkodzi. Pacjencie, zadbaj o swój los:
- wyjaśniaj najwcześniej, jak się da pomyłki w dokumentacji medycznej,
- upewniaj się, że lekarz wie, co ma u ciebie operować,
- czytaj dokument zgody na operację: tam powinno być jasno napisane: lewa czy prawa (nerka, kończyna dolna/górna, itp.) …
{ 2 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }
A ja napiszę jak jest naprawdę.
Godzina 7 45 odprawa. Chirurg dowiaduje się wówczas jak jest rozpisany do planu, i np ma wykonać operacje na początku. Pacjenta nie zna w ogóle bo np przyjęcie w nocy. Przez minutę przekartkowuje dokumenty. Przebiera się. Pacjent jest już znieczulony na sali operacyjnej, nie ma szans z nim rozmawiać.
Akurat z opisów takich spraw wynika, że najczęściej te błędy dotyczą pacjentów planowo operowanych przez operatora, który ich zna (np. prowadzi pacjenta w poradni). Po prostu pamięć ludzka jest zawodna i taki szczegół jak strona lewa czy prawa może umknąć w krytycznej chwili.
Kilka lat po DWŚ najlepszy pilot KLM* wleciał na linię wysokiego napięcia podchodząc do lotniska, gdzie lądował tysiące razy. Po prostu była noc i mała chmura, a szczegół uciekł z pamięci.
W sytuacji pilności lekarz sprawdzi stronę dokładniej, bo nic nie wie, więc jest mniejsze prawdopodobieństwo błędu.
* W czasie wojny uciekł 6 myśliwcom Luftwaffe pilotując samolot pasażerski, czyli zrobił coś, co mógł zrobić taki Han Solo, ale tutaj to była rzeczywistość.:-)