Dokumentacja medyczna – niekończąca się historia

Jolanta Budzowska        21 października 2016        8 komentarzy

Post z cyklu „czy wiesz, że…”.

UWAGA: aktualizacja poniższych informacji (w związku z nowelizacją przepisów o dostępie do dokumentacji) – jest w poście pod tym linkiem.

Życie nie przestaje mnie zadziwiać. Najpiękniejsze jest to, że jak już ci się wydaje, że wszystko widziałaś/widziałeś i nic nie jest w stanie cię zaskoczyć, szczególnie w kontaktach pacjent – szpital, to zawsze się znajdzie coś, co zmusi cię do przeczytania setny raz tych przepisów, które i tak znasz już niemal na pamięć, bo cały czas się wokół nich obracasz. Właściwie to lubię, bo takie sytuacje pozwalają nie popaść w rutynę.

Pytanie za sto punktów: czym się różni kserokopia dokumentacji medycznej potwierdzona za zgodność z oryginałem od kserokopii dokumentacji medycznej?

Odpowiedź pierwsza: pieczątką „za zgodność z oryginałem” i parafką – zwykle pracownika archiwum szpitalnego.

Odpowiedź druga: ceną.

Za uzyskanie kopii dokumentacji poświadczonej za zgodność niektóre podmioty lecznicze pobierają opłatę w wysokości aż 8,03 zł za 1 stronę. Łatwo policzyć, że za 100 stron opłata może wynieść 803 złote, a często dokumentacja liczy po kilkaset stron.

Wypada zapytać: „Ile płacę i dlaczego aż tak dużo?” Dlatego, że przepisy są niejednoznaczne. Nie ma w nich wprosi wskazania, ile szpital powinien liczyć za „kserokopię dokumentacji potwierdzonej za zgodność z oryginałem”, więc niektóre podmioty liczą sobie za to jak za sporządzenie odpisu. Ta stawka 8,03 zł. (na dziś), to jest właśnie za odpis.

Za uzyskanie zwykłej kserokopii maksymalna stawka wynosi 10 razy mniej: aktualnie jest to 80 gr za 1 stronę.

Ciekawostka: za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych – czyli na CD lub pen-drivie (raczej pacjenta, bo szpital nie zainwestuje w taki nośnik) – opłata nie może przekraczać 1,6 zł za całość!

I hit: za udostępnienie dokumentacji medycznej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może pobierać opłat. Czyli jak poprosimy o przesłanie mailem scanów, to szpital nie ma prawa wystawić faktury.

Wszystkie te zasady powinny być ujęte w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego. Aktualne informacje o wysokości opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej podaje się do wiadomości pacjentów przez ich wywieszenie w widoczny sposób w miejscu udzielania świadczeń oraz – przynajmniej – na stronie internetowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

Czy zatem warto wydać żądane przez niektóre szpitale duże – w przypadku kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem – pieniądze po to, żeby mieć udokumentowany w taki sposób przebieg leczenia w ręku ewentualnie czy warto tracić nerwy na wykazanie szpitalowi, że „kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem” to nadal kserokopia, a nie odpis?

I tak, i nie.

Z jednej strony tak, bo najlepiej dysponować, szczególnie na użytek przygotowań do procesu cywilnego – potwierdzoną kopią, za której kompletność i autentyczność ktoś wziął odpowiedzialność, przybijając pieczątkę i parafując każdą stronę.

Z drugiej strony: jeśli otrzymamy „zwykłe” kserokopie albo dokumentacje mailem, ale będą one spełniały wymagania, jakie przepisy wiążą z prowadzeniem dokumentacji: dokumenty będą ułożone w kolejności chronologicznej, kolejne strony będą numerowane, ksera/scany będą czytelne, a do tego będziemy mieli nasz wniosek o wydanie kompletnej dokumentacji medycznej i odpowiedź zwrotną – to trudno będzie szpitalowi w procesie udowodnić, że „przez przypadek” nie załączył (nie przekazał nam) kluczowego dokumentu.

Moja rada: warto ubiegać się o uzyskanie „pełnej dokumentacji medycznej potwierdzonej za zgodność z oryginałem” zaznaczając, że opłata od takiej dokumentacji winna być naliczana jak za kserokopię a nie jak za odpis. Ważnym argumentem jest to, że w projekcie nowelizacji Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta sprecyzowano te pojęcia: odpis – to dokument wytworzonego przez przepisanie tekstu z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności co do treści z oryginałem, a kopia to dokument wytworzonego przez dokładne odwzorowanie treści i formy oryginału dokumentacji medycznej.

Jeśli jednak szkoda nam czasu na polemikę ze szpitalem, to poprośmy (na piśmie! nigdy ustnie!) o udostępnienie na elektronicznym nośniku danych albo lepiej – przesłanie mailem. Szpital będzie miał na własne życzenie więcej pracy (scanowanie setek stron, czasem w różnym układzie, i ich zapisywanie na CD albo wysyłanie mailem bywa czasochłonne), skoro chce zarobić na przybijaniu pieczątki. Na użytek analizy i oceny szans na uzyskanie odszkodowania,  a nawet na użytek procesu sądowego o błąd medyczny,  taka forma wystarczy.

I już.

Więcej na temat dokumentacji medycznej można przeczytać po tymi linkami:  milczący świadek, wzór wniosku (można modyfikować zgodnie z tym postem) oraz jak zadbać o treść dokumentacji.

{ 8 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Jarosław Kozak Październik 21, 2016 o 22:19

Jaka jest podstawa prawna dla żądania udostępnienia skanów dokumentacji papierowej? Czy są wyroki sądów administracyjnych, że podmiot medyczny musi w tej postaci wydać dokumenatcję?

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Październik 21, 2016 o 22:57

Z aktualnie obowiązującej ustawy o prawach pacjenta i RzPP (w wersji od 12 grudnia 2015 r.):

Art. 27. [Sposób udostępnienia dokumentacji medycznej]

Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków;
3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji;
4) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
5) na informatycznym nośniku danych.

Art. 28. [Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej]
1. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 i 5 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę.
2. Przepis ust. 1 nie narusza uprawnień organów rentowych określonych w art. 77 ust. 5 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 121, z późn. zm.) i art. 121 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 748, z późn. zm.).
2a. Opłaty, o której mowa w ust. 1, nie pobiera się w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1.
3. Opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 i 5 ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.
4. Maksymalna wysokość opłaty za:
1) jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
2) jedną stronę kopii dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1;
3) udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1.

Przeciętne wynagrodzenie w drugim kwartale 2016 r. wyniosło 4019,08 zł (M.P.2016.782)
To daje maksymalnie 0,8zł za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej oraz 1,6 zł za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych

Za udostępnienie dokumentacji medycznej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może pobierać opłat.

Wszystkie te zasady powinny być ujęte w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego.

Aktualne informacje o wysokości opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej podaje się do wiadomości pacjentów przez ich wywieszenie w widoczny sposób w miejscu udzielania świadczeń oraz na stronie internetowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą i w Biuletynie Informacji Publicznej, w przypadku podmiotu obowiązanego do jego prowadzenia (art. 24 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej).

Brak stosowania powyższych przepisów jest naruszeniem zbiorowych praw pacjenta.

(Info w tym kształcie dzięki uprzejmości dr Tamary Zimnej.)

Odpowiedz

Jarosław Kozak Październik 22, 2016 o 12:19

Pytanie dotyczyło innej kwestii tzn. który wyżej wymieniony przepis zobowiązuje podmiot do sporządzenia elektronicznego/cyfrowego odwzorowania dokumentów papierowych?

Następne kwestie, to czy sporządzenie plików z elektronicznym odwzorowaniem stanowi wytworzenie nowej (w sensie numerycznym) dokumentacji medycznej, czy podmiot ma prawo te skany przechowywać itd. Czy też musi pliki z nimi zniszczyć?

Prosta sprawa, gdy podmiot prowadzi dokumentację w formie elektronicznej ale czy musi zdigitalizować dokumentację archiwalną papierową, bo pacjent chce ją na nośniku danych elektronicznych? Miałbym wątpliwości.

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Październik 22, 2016 o 14:15

Według mnie, żeby udostępnić pacjentowi dokumentację prowadzoną w formie papierowej „za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej” albo „na informatycznym nośniku danych” to chyba nie ma innej możliwości niż ją wcześniej zeskanować?
Czy szpital ma prawo przechowywać scany? Szczerze mówiąc – nie wiem.

Odpowiedz

Jarosław Kozak Październik 22, 2016 o 12:30

Choć z drugiej strony organa podlegające ustawie o dostępie do informacji publicznej w trybie dostępu do informacji publicznej muszą wszystkie „papiery” skanować na żądanie wnioskującego. Więc skoro powyżej ustawodawca wskazuje drogę elektroniczną i nośniki danych elektronicznych, to z tego wynikałoby, że podmiot musi na żądanie pacjenta zdigitalizować dokumenty papierowe co byłoby też spójne z tą całą osławioną cyfryzacją kraju.

Odpowiedz

Anna Listopad 24, 2016 o 23:40

Witam,
Czy jest standardowy druk opisu badania Kolonoskopowego jeżeli nie co powinien zawierać wynik badania w swej treści ?
Jakiego rodzaju użyto do badania retroskopu (modelu) ?
Czy w dokumentacji medycznej powinna być kopia skierowania na badanie hist-pat i przekazanie przez Zakład patomorfologii wyniku ?
Czy powinna być świadoma zgoda na badanie kolonoskopowe ?

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Listopad 25, 2016 o 14:13

Dzień Dobry! Odpowiadając kolejno na Pani pytania: nie, nie ma standardowego druku. Wynik badania powinien zawierać szczegółową ocenę stanu miejscowego i przebiegu badania, plus ewentualne wskazówki do dalszej diagnostyki dla lekarza kierującego. To, na jakim aparacie było wykonywane badanie, wg mnie nie musi być zawarte na wyniku, ale się zdarza, zależy to od praktyki lekarza. Tak, w dokumentacji placówki kierującej powinny się znaleźć przynajmniej informacja o wydaniu skierowania oraz wynik z Zakładu (skierowanie zostaje w Zakładzie).
Świadoma zgodna na kolonoskopię (w tym znieczulenie lub jego brak) jest konieczna, to badanie obarczone sporym ryzkiem powikłań.

Odpowiedz

Konrad Kwiecień 28, 2017 o 15:00

Nadchodzą zmiany wraz z nowelizacją Ustawy o PP i RPP, która ukazała się 26 kwietnia 2017 i zacznie obowiązywać od 10 maja:
-Zmniejszono trzykrotnie cenę za 1 str kopii (z 0,0002 przec. mies. wynagr. do 0,00007 tegoż, a więc obecnie max=30 gr);
-doprecyzowano znaczenie słów „kopia” (kopia – dokument wytworzony przez odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej, w formie kserokopii albo odwzorowania cyfrowego (skanu)), „odpis” i „wyciąg”;
-ograniczono udostępnianie oryginału (wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo
sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta),
-opłata ma być pobierana za 1 stronę kopii (a więc i wykonany specjalnie na tę okoliczność skan, co wynika z przytoczonej definicji sformułowania :”kopia”) – a zatem jeśli wnioskodawca żąda udostępnienia istniejącej dokumentacji elektronicznej, może ją dostać za darmo, jednak wykonanie skanów z wersji papierowej to 30 gr/str.

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: