Jolanta Budzowska

radca prawny

Partner w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni (BFP) z siedzibą w Krakowie. Specjalizuje się w reprezentacji osób poszkodowanych w cywilnych procesach sądowych w sprawach związanych ze szkodą na osobie, w tym w szczególności z tytułu błędów medycznych oraz z tytułu naruszenia dóbr osobistych.
[Więcej >>>]

Jak uzyskać odszkodowanie?

Postępowanie likwidacyjne w sprawie o błąd medyczny – najczęściej zadawane pytania

Jolanta Budzowska13 listopada 2023Komentarze (0)

Zazwyczaj, jeszcze przed skierowaniem sprawy dotyczącej błędu medycznego do sądu, przeprowadza się tzw. postępowanie likwidacyjne. Jest to procedura, podczas której ubezpieczyciel podmiotu leczniczego (lub lekarza), któremu zarzucamy nieprawidłowe leczenie, ocenia zasadność zgłoszonych przez nas roszczeń.

Aby przybliżyć problematykę postępowań likwidacyjnych, a także wyjaśnić po co właściwie się je przeprowadza, przygotowałam odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania, które odnoszą się do likwidacji szkody przez ubezpieczycieli w sprawach dotyczących błędów medycznych.

Postępowanie likwidacyjne

Postępowanie likwidacyjne

 

  • Czy każdy szpital jest ubezpieczony od błędów medycznych?

Tak, a w zasadzie – zgodnie z obowiązującymi przepisami – każdy szpital powinien takie ubezpieczenie posiadać. Ponadto, nie tylko szpital, ale także lekarz, który prowadzi działalność leczniczą jako indywidualną praktykę lekarską, ma obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej (OC).

  • Na jaką kwotę opiewa umowa obowiązkowego ubezpieczenia OC?

W odniesieniu do szpitali minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia OC, w okresie ubezpieczenia nie dłuższym niż 12 miesięcy, powinna wynosić równowartość w złotych: 100.000,00 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 500.000,00 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową.

Natomiast dla lekarzy, minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia OC powinna wynosić równowartość w złotych 75.000,00 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 350.000,00 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową.

Co to w praktyce oznacza, objaśniam (na przykładach) tutaj: „Kiedy odszkodowanie za błąd medyczny wypłacane jest z polisy?”

  • Czy wszystkie rodzaje zabiegów są objęte ubezpieczeniem OC?

Nie. Wyjątkiem w tym zakresie są zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne. Obowiązkowe ubezpieczenie OC obejmuje szkody będące następstwem tych zabiegów wyłącznie wtedy, jeśli są one udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem jej leczenia.

  • Czy postępowanie przed ubezpieczycielem w sprawie o błąd medyczny jest konieczne?

Choć brak uprzedniego zgłoszenia szkody do ubezpieczyciela podmiotu leczniczego nie uniemożliwi wystąpienia na drogę sądową, to jednak przed złożeniem pozwu warto z tej drogi skorzystać. Będzie to miało znaczenie np. dla terminu dochodzenia odsetek za zwłokę.

Ponadto, składając pozew, trzeba podać informację, czy strony podjęły próbę mediacji lub innego pozasądowego sposobu rozwiązania sporu, a w przypadku gdy takich prób nie podjęto, wyjaśnieć przyczyny ich niepodjęcia.

  • Jak ubezpieczyciel ocenia, czy w sprawie doszło do błędu medycznego?

Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wszczęcia postępowania likwidacyjnego najpóźniej w terminie 7 dni od daty otrzymania zgłoszenia szkody. W tym czasie powinien:

– podjąć działania w celu ustalenia okoliczności zdarzenia, wysokości i zasadności świadczeń zgłoszonych przez poszkodowanego, a także

– przekazać poszkodowanemu informację, jakie dokumenty są niezbędne w celu dalszej likwidacji szkody.

W sprawach dotyczących błędów medycznych będzie to przede wszystkim dokumentacja medyczna oraz dokumentacja finansowa potwierdzająca poniesione koszty leczenia.

Ponadto, ubezpieczyciel jest uprawniony do zwrócenia się do podmiotów leczniczych, a także sądów, prokuratury, czy policji, o udostępnienie dokumentacji potrzebnej do rozpoznania sprawy – ma więc również możliwość uzyskania niezbędnej dokumentacji we własnym zakresie.

Po zebraniu dokumentacji, co do zasady ubezpieczyciel kieruje sprawę do lekarza orzecznika, który – działając na zlecenie i koszt ubezpieczyciela – ocenia, czy w sprawie doszło do błędu medycznego.

Wydana w toku postępowania likwidacyjnego opinia lekarska najczęściej stanowi następnie podstawę decyzji ubezpieczyciela, tj. uznania przez ubezpieczyciela swojej odpowiedzialność w sprawie lub odmowy uznania odpowiedzialności.

  • Ile trwa postępowanie przed ubezpieczycielem?

Co do zasady zakład ubezpieczeń powinien rozpoznać sprawę w ciągu 30 dni od otrzymania zgłoszenia. Termin ten może jednak ulec wydłużeniu, gdy w tym czasie nie będzie możliwe wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia.

Taka sytuacja może być związana z koniecznością uprzedniego uzyskania opinii lekarza orzecznika – co będzie zasadą w przypadku spraw dotyczących błędów medycznych.

Z tego względu likwidacja szkody związanej z nieprawidłowym leczeniem zazwyczaj trwa więc dłużej niż 30 dni.

  • Czy odmowa uznania odpowiedzialności przez ubezpieczyciela kończy sprawę?

Nie. Jeżeli ubezpieczyciel odmówi uznania swojej odpowiedzialności za szkodę doznaną przez pokrzywdzonego błędem medycznym, to jak najbardziej można następnie złożyć pozew do sądu.

Decyzja ubezpieczyciela, a także wydane w toku postępowania likwidacyjnego opinie orzeczników, nie mają mocy wiążącej i nie zamykają poszkodowanemu drogi do uzyskania rekompensaty na drodze sądowej.

  • Czy zgłoszenie szkody związanej z błędem medycznym do ubezpieczyciela ma sens?

Zdecydowanie tak! Po pierwsze ma to wpływ na wspomniany już termin liczenia odsetek, a także pozwala oświadczyć przed sądem, że poszkodowany podjął próbę ugodowego rozstrzygnięcia sporu.

Po drugie, choć nie jest to regułą (a raczej wyjątkiem), w niektórych przypadkach postępowanie likwidacyjne kończy się podpisaniem ugody i wypłatą na rzecz poszkodowanego błędem medycznym zadośćuczynienia i odszkodowania. Jest to sytuacja o tyle komfortowa, że pozwala na uzyskanie świadczenia pieniężnego stosunkowo szybko, bez konieczności wieloletniego toczenia sporu sądowego.

Dla przykładu, w jednej z prowadzonych przeze mnie spraw  dotyczących nierozpoznania okołoporodowego uszkodzenia krocza, już na etapie postępowania likwidacyjnego, wynegocjowaliśmy ugodę, na mocy której ubezpieczyciel wypłacił na rzecz naszej klientki kwotę 200.000,00 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę.

W innej ze spraw, dotyczącej pozostawienia ciała obcego, tj. chusty chirurgicznej w jamie brzusznej pacjentki, w efekcie czego konieczne stało się wykonanie po 3. miesiącach od pierwszego zabiegu, kolejnej rozległej operacji, w toku postępowania likwidacyjnego wynegocjowaliśmy ugodę, na mocy której ubezpieczyciel wypłacił na rzecz naszej klientki kwotę 100.000,00 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę.

Postępowanie likwidacyjne może więc mieć pozytywne – dla poszkodowanego – zakończenie. Należy jednak dodać, że już na etapie zgłaszania do ubezpieczyciela szkody, warto skorzystać z pomocy prawnika wyspecjalizowanego w sprawach dotyczących błędów medycznych. Pozwoli to właściwie ukierunkować postępowanie już na jego początkowym etapie, co w znacznej mierze zwiększy szanse na uzyskanie adekwatnej rekompensaty za szkodę doznaną wskutek błędu medycznego.

Problemy związane z ubezpieczeniem i postępowaniem likwidacyjnym poruszyłam także w innych artykułach na blogu:

„Spokojny sen pacjenta (i lekarza) – co z odszkodowaniem? – tu można znaleźć przykład sytuacji, kiedy polisy obowiązkowe OC szpitala i lekarza okazały się niewysterczające, co się niestety zdarza bardzo często;

„Do ubezpieczycieli i ich pełnomocników” – o tym, że nie zawsze postępowanie likwidacyjne prowadzone jest rzetelnie, a w traktowaniu poszkodowanych czasem  brakuje empatii;

„Pozwać szpital czy ubezpieczyciela” – o tym, kto finansowo odpowiada za błąd medyczny.

 

Post przygotowałam we współpracy z mec. Anną Znachowską – członkinią mojego zespołu ds. błędów medycznych z kancelarii BFP.

W czym mogę Ci pomóc?

    Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni w celu obsługi przesłanego zapytania. Szczegóły: polityka prywatności.

    { 0 komentarze… dodaj teraz swój }

    Dodaj komentarz

    Na blogu jest wiele artykułów, w których dzielę się swoją wiedzą bezpłatnie.

    Jeśli potrzebujesz indywidualnej pomocy prawnej, napisz do mnie :)

    Przedstaw mi swój problem, a ja zaproponuję, co możemy wspólnie w tej sprawie zrobić i ile będzie kosztować moja praca.

    Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni w celu obsługi komentarzy. Szczegóły: polityka prywatności.

    Poprzedni wpis:

    Następny wpis: