W ostatnich dniach przed Świętami zapadł wyrok sądu karnego w sprawie Szwedki, która przyjechała do Polski powiększyć piersi, a od czasu tragicznej operacji jest w śpiączce. Minęło sześć lat.
Skazano lekarkę anestezjolożkę, dwie pielęgniarki i byłego dyrektora szpitala. Sąd Rejonowy w Gdańsku uniewinnił tylko chirurga plastycznego. Sędzia uznał, że sam zabieg przebiegł prawidłowo, ale szpital nie zagwarantował prawidłowej opieki pooperacyjnej.
Ta sprawa to dobry przykład, żeby zrozumieć, jak dochodzi do błędu medycznego i w jaki sposób pacjent lub jego rodzina może po wszystkim ustalić, co się naprawdę wydarzyło w szpitalu.
Właściwie nie ma najmniejszego znaczenia, że była to operacja plastyczna, choć media głównie na ten aspekt kładły nacisk. Może z wyjątkiem okoliczności, że cała sprawa wygląda jeszcze bardziej przerażająco, kiedy zestawi się fakty: młoda kobieta, która w ogóle nie musiała się znaleźć na stole operacyjnym, po zabiegu jest w stanie wegetatywnym – nie mówi, a jej kontakt ze światem jest bardzo ograniczony. Rokowania są złe.
Sąd uniewinnił lekarkę chirurga. Nie mógł rozstrzygnąć inaczej, bo choć to brzmi okrutnie, sam zabieg się udał: piersi zostały powiększone zgodnie z życzeniem pacjentki, a implanty wszczepiono prawidłowo.
Błędy popełniono na etapie opieki pooperacyjnej. U pacjentki doszło do zatrzymania oddechu i krążenia, a w konsekwencji do poważnego uszkodzenia mózgu. Według ustaleń sądu, pielęgniarki nie zachowały się w sposób prawidłowy. Nie było właściwej reakcji na to, co działo się z pacjentką. Prokuratura oskarżyła w tej sprawie dwie pielęgniarki, które zajmowały się Szwedką po zabiegu. Nie doglądały pacjentki jak trzeba i zbyt późno zauważyły, że dzieje się z nią coś niedobrego. Zarzucono im nieumyślne spowodowanie u pokrzywdzonej ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Anestezjolog, która znieczulała szwedzką pacjentkę, nie przewidziała możliwości skumulowania się niepożądanych działań leków zastosowanych podczas znieczulenia. Jakby tego było mało, zgodziła się, żeby pacjentka dochodziła do siebie po operacji w miejscu, gdzie nie było właściwego nadzoru pooperacyjnego.
Z zeznań, jakie złożyli pracownicy szpitala wynika, że w urządzeniach monitorujących parametry życiowe Szwedki był najprawdopodobniej wyłączony alarm dźwiękowy…
A po wszystkim personel medyczny próbował zatuszować to, co się działo w tym szpitalu. Lekarka anestezjolog odpowiadała też przed sądem za podmienienie i zmianę danych w karcie znieczulenia.
Jak to jest możliwe? Tyle błędów, „zbiegów okoliczności”?
Można tę sytuację porównać do katastrof lotniczych. Najczęstszą przyczyną jest błąd człowieka. Za połowę wypadków odpowiedzialni są piloci, do 10 proc. przyczynia się obsługa naziemna. Ze statystyk wynika, że aby doszło do tragedii, załoga musi popełnić aż siedem błędów. Tak wykazały badania specjalistów amerykańskiego Biura Bezpieczeństwa Transportu (NTSB), którzy w ciągu 40 lat zbadali ponad 500 wypadków lotniczych.
Ile błędów popełniono w przebiegu leczenia Szwedki, która poddała się „rutynowej” operacji powiększenia piersi? Czy tragedii udałoby się uniknąć, gdyby szpital był przygotowany organizacyjnie do wykonywania tego typu zabiegów? Gdyby lekarka anestezjolog lepiej dobrała leki? Gdyby nie przekazała pacjentki zbyt wcześnie do sali, gdzie był słaby nadzór? Gdyby było więcej pielęgniarek o opieki? Gdyby pielęgniarki częściej doglądały pacjentkę? Gdyby reanimacja przebiegła sprawniej?
Gdyby…
Czy leczenie Waszych bliskich lub Was samych przeszło test „gdyby”?
O nieco zbliżonej sprawie pisałam na blogu tutaj. Wybrane relacje w wygranych procesów związanych z błędami anestezjologów i w opiece pooperacyjnej można przeczytać też na stronie mojej kancelarii tutaj i tutaj.
