Błąd lekarza

Pomyłka lekowa, do jakiej doszło w ostatnich dniach w jednym ze szpitali w Krakowie, skłoniła mnie do przeprowadzenia wywiadu z osobami, które o zasadach wykonywania zawodu pielęgniarki wiedzą bardzo dużo. Rozmawiałyśmy o tym, dlaczego – mimo procedur i szkoleń – pomyłki lekowe nadal się zdarzają, i co zrobić, by ich uniknąć. Zapraszam do lektury!

Moimi rozmówczyniami były:

dr hab. Iwona Malinowska-Lipień, prof. UJ, Kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Internistycznego i Geriatrycznego, Dyrektor Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa

Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Jagielloński-Collegium Medicum

i

Barbara Słupska – Wiceprzewodnicząca Małopolskiej Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych.

JB – Dziękuję, że zgodziły się Panie na rozmowę na niełatwy dla środowiska temat. Od razu przejdę do rzeczy: jakie czynniki w pracy pielęgniarki zwiększają ryzyko dla pacjentów i dla niej samej – chodzi mi na przykład o ryzyko pomyłki lekowej.

BS – Mnie podczas układania leków najbardziej przeszkadza fakt, że nie ma kultury nieprzeszkadzania takiej osobie. To powinno być święte. Ktoś, kto układa leki, musi być skoncentrowany, musi się tylko i wyłącznie tym zajmować. Zdarzało się, że z jednej strony przychodził pan doktor i mówił mi coś do lewego ucha, a drugi doktor do prawego ucha, ja nie byłam w stanie się po prostu na niczym skupić. Ile razy było też tak, że w tym czasie dzwonił telefon. Nikogo nie ma w dyżurce. Muszę odebrać, bo być może coś ważnego. Dobrze, na chwilę się odrywam, wracam, zaczynam, zaraz: na czym ja skończyłam? Nas, pielęgniarek, jest za mało. Nie mamy takiego komfortu, że w danym momencie zajmuję się jedną czynnością i niczym więcej.

IML – Dodatkowo, przemęczenie wynikające z niewystarczającej obsady na dyżurach oraz pracy na dwóch lub więcej etatach jest wyraźnie zauważalne. Coraz częściej pielęgniarki pracują na kilku etatach, co sprawia, że po nocnym dyżurze muszą pełnić dyżur dzienny w innym miejscu pracy lub odwrotnie. To prowadzi do chronicznego zmęczenia, które bezpośrednio wpływa na obniżoną percepcję i uważność podczas wykonywania nie tylko czynności związanych z przygotowywaniem leków, ale także innych obowiązków pielęgniarskich.

Ponadto występuje zjawisko dyżurów medycznych, które choć zgodne z obowiązującymi przepisami, w praktyce prowadzą do wydłużenia czasu pracy pielęgniarki ze standardowych 12 godzin do 24. Dzieje się tak, ponieważ dodatkowe 12 godzin jest kwalifikowane jako dyżur medyczny, co znacząco zwiększa obciążenie zawodowe i może wpływać na jakość świadczonej opieki.

JB – Proszę przybliżyć ten problem.

IML – Dyżur medyczny jest taką opcją dla pracodawcy, który może zaproponować personelowi możliwość obsady danego dyżuru w sytuacji nieobecności pracowników bądź wolnych wakatów. Dyżuru może się podjąć osoba, która pracuje w danym szpitalu – niekoniecznie z tego samego oddziału.  Jeżeli godzi się na taki dyżur medyczny i go realizuje poza standardowymi godzinami pracy.  Pielęgniarka powinna pracować w zależności od miesiąca około 160 godzin (średnio 7,35 godzin dziennie), a z dyżurami medycznymi wychodzi znacznie więcej.

Im dłuższy czas pracy pielęgniarki, tym większe ryzyko błędu. Zwłaszcza, kiedy mówimy o dyżurach nocnych. Czas, kiedy zbliża się koniec dyżuru jest tym czasem, gdzie tych błędów i pomyłek jest najwięcej.

Kolejnym problemem jest tzw. racjonalizowanie opieki. Czyli jest to niewykonanie pewnych zleconych dla danego pacjenta czynności ze względu na brak czasu.

JB – Czyli mówiąc krótko: pielęgniarka pomija pewne czynności, które powinna wykonać?

IML – Tak, te, które w ocenie pielęgniarki mniej istotne u danego pacjenta. Chodzi tu też o upraszczanie sobie pracy, np. przygotowywanie leków hurtem, na cały dzień dla wszystkich pacjentów.

JB – Wracając do leków i ryzyka pomyłki lekowej. Mówiły Panie o realiach pracy pielęgniarek, a jak w takim razie modelowo powinno wyglądać przygotowanie leków?

IML – Są trzy podstawowe zasady przygotowywania leków, których należy przestrzegać, żeby móc poprawnie wykonać tą procedurę. Sprawdzenie poprawności samego leku, jego dawki i oczywiście pacjenta, któremu zamierza go podać.  Ta osoba, która przygotowuje lek, ta osoba ma ten lek pacjentowi podać. Dotyczy to wszystkich leków, nie tylko dożylnych.

BS – Każda pielęgniarka, która przygotowuje lek i podaje pacjentowi autoryzuje te czynności na swoim loginie w dokumentacji elektronicznej lub swoim podpisem w dokumentacji papierowej. Kiedy podaje lek dożylny to oczywiście ona to robi bezpośrednio. Natomiast jeżeli podaje lek doustny, powinna być przy pacjencie i podać pacjentowi, a pacjent powinien ten lek zażyć w obecności pielęgniarki.

Nigdy nie powinno się zdarzyć, że kieliszek z lekami zostaje na półce pacjenta. Wszelkie procedury tego zabraniają.

JB – Kiedy te czynności – od przyjęcia zlecenia, przez przygotowanie leku, do podania pacjentowi – odnotowuje się w dokumentacji?

IML – Wszystko zależy od rodzaju dokumentacji medycznej obowiązującej w danym szpitalu. W moim przypadku korzystamy z dokumentacji elektronicznej, w której zaznaczamy przygotowanie leku, a po jego podaniu zatwierdzamy, że został on podany.

Jednak istotnym aspektem naszej pracy jest specyfika oddziału. Na przykład na oddziale internistycznym, gdzie znajduje się kilkudziesięciu pacjentów, w większości niesamodzielnych, czas podawania leków dożylnych może się znacznie różnić. Zdarza się, że w trakcie podawania leku konieczne jest założenie nowego wenflonu, ponieważ poprzedni przecieka lub jest niedrożny, co dodatkowo wydłuża procedurę.

W takiej sytuacji pojawia się dylemat – czy każdorazowo po podaniu leku wracać do komputera, by odnotować to w systemie, czy uzupełnić dokumentację dopiero po zakończeniu podawania leków u wszystkich pacjentów. Posiadanie tabletów mogłoby znacząco usprawnić ten proces, jednak gdy komputer znajduje się wyłącznie w pokoju zabiegowym, jest to dużym utrudnieniem.

BS  – Kolejna kwestia to taka, że jest mnóstwo bardzo podobnych opakowań. Są na przykład antybiotyki w praktycznie takich samych opakowaniach, tylko różnią się nazwą. To jest bardzo mylące. Wiadomo, że my jesteśmy czujne i musimy na to szczególnie właśnie dlatego zwracać uwagę, ale tak też nie powinno być.

IML – Czasami silnie działające leki, takie jak sól fizjologiczna 10%, mają opakowania o podobnej szacie graficznej jak powszechnie stosowana sól fizjologiczna 0,9%. Tymczasem są to dwa zupełnie różne stężenia – sól 0,9% jest standardowo używana do przepłukiwania wenflonów, natomiast sól 10% ma znacznie wyższe stężenie i jest lekiem, którego nie można podać bezpośrednio do żyły. Tego typu podobieństwa wizualne mogą zwiększać ryzyko pomyłki, dlatego niezwykle ważna jest dokładna weryfikacja oznaczeń przed podaniem leku.

Zdjęcie dzięki uprzejmości @siostrabożenna

JB – Wyobraźmy sobie, że dochodzi do pomyłki lekowej. Okazuje się, że jeden pacjent dostał leki innego pacjenta. Jakie powinno być postępowanie pielęgniarki w takiej sytuacji, gdy dowiaduje się o takim zdarzeniu.

IML – Przede wszystkim w takiej sytuacji należy niezwłocznie poinformować lekarza, czy to lekarza prowadzącego czy to lekarza dyżurnego. Konieczne jest także zgłoszenie tego incydentu przełożonemu, czyli oddziałowej lub osobie pełniącej jej obowiązki. Dodatkowo pacjent powinien zostać natychmiast podłączony do monitora w celu stałej obserwacji jego parametrów życiowych.

JB – Co to znaczy?

IML – Pielęgniarka powinna zmierzyć parametry życiowe, w tym przede wszystkim ciśnienie tętnicze, tętno oraz ocenić stan świadomości pacjenta. W sytuacji, gdy pacjent nie jest podłączony do kardiomonitora, należy go założyć, aby umożliwić bieżącą kontrolę akcji serca i szybkie reagowanie na ewentualne zmiany jego stanu klinicznego.

JB – To powinna zrobić z własnej inicjatywy? Czy może ma czekać na zlecenie lekarskie?

IML – Powinna to zrobić z własnej inicjatywy.

JB – Czy jeszcze coś chciałyby Panie dodać odnośnie ryzyka i tego jak unikać ryzyka pomyłek lekowych w pracy pielęgniarek?

IML– To jest bardzo trudny temat.  Myślę, że zwiększenie obsady jest podstawą zwiększenia bezpieczeństwa. Dziś mamy mechanizm błędnego koła, gdzie mała obsada powoduje dużą ilość obowiązków. Duża ilość obowiązków powoduje przemęczenie. Dodatkowo jeszcze pielęgniarki mają możliwość pracy na kilku etatach, a praca na kilku etatach to znów zmęczenie…

BS – Zgadzam się z koleżanką.

     ***

O pomyłkach lekowych przeczytasz też w artykułach: „Dobrowolne poddanie się karze”  i „Wyrok karny – pielęgniarka skazana„.