W leczeniu, a szczególnie diagnostyce pooperacyjnej ewentualnych powikłań, czas ma znaczenie. Ale skargi pacjentów bywają lekceważone, a kiedy lekarz wreszcie zbada pacjenta, bywa za późno.
Często poszkodowani pacjenci i ich rodziny, zgłaszając się do mnie, opatrują przekazywaną do analizy dokumentację medyczną swoimi komentarzami. Na przykład: „przed południem żona skarżyła się na silny ból brzucha, dostała nawet środki przeciwbólowe od pielęgniarki, ale lekarz nie przyszedł. Ból z godziny na godzinę się nasilał. Nikt nie reagował. Dopiero następnego dnia po obchodzie zdecydowano o natychmiastowej reoperacji”. A w dokumentacji medycznej widnieje lakoniczna adnotacja lekarza z feralnego dużuru: „Stan ogólny dobry”.
Czy braki lub nieścisłości w dokumentacji medycznej mogą być wykorzystane w sądzie przeciwko pacjentowi?
Brak wpisów w historii choroby, szczególnie brak jakichkolwiek dekursusów w określonych godzinach lub dniach, pozwany szpital i jego ubezpieczyciel w procesie o błąd lekarski próbują niestety zinterpretować na korzyść szpitala.
Lekarze – świadkowie – zeznają (z pamięci, często po kilku latach…), że „na pewno badali pacjenta”, a skoro nic nie wpisali w dokumentacji medycznej, to z pewnością wszystko było w porządku, tak zwany stan bez zmian („bz”). Albo: „skoro wpisałem, że stan ogólny dobry, to na pewno badałem pacjenta, no bo przecież bez badania tego bym nie wpisał…”
Biegli sądowi, oceniając leczenie, też mają tendencję do wyciągnania wniosków, do których w żaden sposób nie są uprawnieni. Piszą w opiniach: „nie ma dowodów na to, że z pacjentem działo się coś niepokojącego, bo jeśliby tak było, to na pewno lekarz dyżurny odnotowałby to w dokumentacji”. Czyli, że lekarzom nie można zarzucić opóźnienia w diagnozie.
I kółko się zamyka.
Jak temu zapobiec?
Pacjent niestety nie wie, co lekarz czy pielęgniarka odnotowuje w dokumentacji. O tym, że są tam wpisy całkowicie odbiegające od rzeczywistości, dowiaduje się zwykle dopiero na etapie uzyskania kopii dokumentów ze szpitala podczas przygotowań do procesu o odszkodowanie za błąd.
Wtedy pozostaje tylko zastanowić się, czy mamy świadków, którzy mogą potwierdzić naszą wersję wydarzeń. To sąd ostatecznie oceni, czy bardziej wiarygodni są świadkowie, czy treść dokumentacji.
Sąd będzie także oceniał sposób prowadzenia dokumentacji. Chodzi nie tylko o to, czego w niej nie ma, ale też o to, czy wpisy są dokładne, czytelne, czy są ze sobą zbieżne (na przykład pielęgniarskie i lekarskie), czy w dokumentacji dokonano przeróbek lub przekreśleń.
Niedawno udało mi się wygrać sprawę o błąd przy porodzie, gdzie dokumentacja była mocno „dziurawa”. Nawet biegli, co rzadkość, wytknęli na przykład, że:
„W karcie obserwacji porodu odnotowano, iż pęcherz płodowy pękł XX.XX. 2014 roku o godz. 16-tej, natomiast w dokumencie tym nie odnotowano jakie wody płodowe odeszły, w szczególności jakiej barwy. Również nie odnotowano w opisach przebiegu choroby, jakiej barwy odchodzą wody płodowe, ani jaka jest ich przejrzystość. Dopiero o godzinie 18-stej zanotowano, iż wody płodowe są gęste, żółte i znajduje się również żółta wydzielina, której charakteru nie zidentyfikowano.”
„Wyniki załączone do historii choroby nie posiadają wydrukowanego zapisu na drukarce aparatu, co mogłoby potwierdzić do kogo należą, są podpisane odręcznie, są w złym stanie technicznym, brak pewności, czy omyłkowo nie pochodzą od innego pacjenta.”
„Nie jest wiadomym z jakiego powodu podano noworodkowi roztwór węglanu sodu. Mając na uwadze enigmatyczne opisy w historii choroby, miejscami nieczytelne, nie jest możliwe rozważenie, dlaczego tak postąpiono i jakie były ku temu wskazania.”
Jest takie dość stare orzeczenie Sądu Najwyższego z 15 października 1997 r. (III CKN 226/97), że „ewentualne, nie dające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystane w procesie na niekorzyść powoda”. W cytowanym wyroku Sąd Najwyższy niestety nie rozwinął tej myśli… Ta – wydawałoby się oczywista – jednozdaniowa teza, wciąż pozostaje więc głównie pobożnym życzeniem, a nie jednoznaczną wskazówką dla sądów niższych instancji.
Uproszczony schemat myślenia, że:
- to, co lekarze i pielęgnarki zapisali w dokumentacji medycznej na pewno jest prawdą, a pacjent i jego rodzina się nie zna, więc ich zeznania mają niewielką wartość, oraz
- jeśli nie ma żadnych wpisów w dokumentacji medycznej, to znaczy, że z pacjentem na pewno nie działo się nic niepokojącego, bo gdyby były jakieś niepokojące objawy, to na pewno by je zaobserwowano, odnotowano w dokumentacji, a pacjent otrzymałby natychmiastową pomoc
– niestety więc króluje…
Sprawy, gdzie sąd (a wcześniej biegli) wychodzą poza te stereotypy pozostają nadal w mniejszości.
Czas to zmienić.
Nie ma podstaw, by sąd zawsze zakładał, że lekarze i pielęgniarki są bardziej wiargodnymi świadkami tego, co działo się pacjentem, niż sam pacjent albo jego najbliżsi.
