Co jest normą, a co wyjątkiem od reguły?
Codziennie przez moje ręce przechodzi kilka kompletów dokumentacji medycznej z opisem przebiegu leczenia i pytaniem, czy doszło do błędu medycznego.
Bardzo często treść dokumentacji odbiega od relacji pacjenta, i nie chodzi tu o to, że pacjent „się nie zna” albo nie był świadomy tego, co robią lekarze i pielęgniarki, więc „mogło mu się wydawać”, że lek nie został podany albo badanie nie zostało wykonane.
Chodzi o to, że dokumentacja medyczna często jest zwyczajnie fałszowana.
Opowiada o tym też pielęgniarka z 20-letnim stażem, matka trójki dzieci (jak się przedstawia), na portalu WP.
„Pielęgniarka na oddziale dziecięcym, młoda dziewczyna podała dziecku dziesięć razy większą dawkę leku niż powinna. Dlaczego? Bo doktor się pomylił. Dziewczyna poszła do przełożonej, usłyszała: skoro tak napisał, podać. Dziecko zmarło. Wie pani jak to się skończyło? Lekarz poprawił w karcie dawkę, winna okazała się pielęgniarka. Zwolniona dyscyplinarnie, bez praw wykonywania zawodu. Panu doktorowi źle się przecinek postawił.”
Inny przykład z tego tekstu:
„20 lat temu miałam praktyki na internie. Szefowa powiedziała: pilnujcie lekarza M, bo on pisze zlecenia i prawie zawsze się myli. Dziewczyny kiedyś go przyłapały jak wypisał dziesięć razy silniejszą dawkę leku niż powinien. Natychmiast pobiegły z tym do pani ordynator. Ona: idźcie do niego, powiedzcie, że podałyście lek i pacjent źle się poczuł. Zrobiłyśmy tak. Co zrobił doktor M.? Nie poleciał spanikowany ratować pacjenta tylko zaczął kreślić w karcie zleceń. Chciał zatuszować swój błąd.”
I jeszcze przykład z mojego podwórka, pierwszy z brzegu, z wczorajszej korespondencji: pacjentka regularnie wykonywała kontrolną mammografię. Po mammografii i każdym innym badaniu, zgodnie z zasadami szpitala, wyniki trafiają prosto do kartoteki pacjenta. W przypadku wskazania dalszej diagnostyki, szpital informuje pacjenta o konieczności zgłoszenia się do lekarza. Jedno z kolejnych badań wskazywało na nieregularny cień w piersi – zmiana podejrzana o charakterze npl (nowotwór). W opisie widniał zapis o koniecznej dalszej diagnostyce. Pacjentka nie została jednak o niczym poinformowana.
Niczego nieświadoma zgłosiła się na kolejną planowaną wizytę kontrolną dopiero rok później. Kolejna mammografia wykazała rozrost zmiany. Lekarz przyznał, że to z winy personelu szpitala nie została pacjentce rok wcześniej przekazana informacja o złym wyniku. Nie zostało też wdrożone żadne leczenie. Nie muszę chyba pisać, co to oznaczało dla pacjentki…
W kartotece pojawił się jednak zapis: „Pacjentka nie stawiła się na telefoniczne wezwanie do USG z xxxx roku, które zlecono po otrzymaniu wyniku mammografii”. Zapis ten – wg relacji pacjentki -jest niezgodny z prawdą. Jednocześnie, z kartoteki zniknęła deklaracja, na której zawarte były dane kontaktowe pacjentki oraz osoby upoważnionej do informacji o jej zdrowiu.
Z mojej perspektywy patrząc, normą są przeróbki godzin, dat, przepisywanie całych fragmentów dokumentacji medycznej (żeby znalazły się na przykład w obserwacjach lekarskich dowody częstszych niż faktycznie miały miejsce, kontroli stanu pacjenta). To jeśli chodzi o dokumentację sporządzaną ręcznie.
A gdy dokumentacja jest prowadzona „w komputerze”? Niestety, nie jest lepiej.
Co dziesiąty szpital i co piąta placówka ambulatoryjna nie zabezpieczają danych medycznych pacjentów, które zbierają w formie elektronicznej. Ostatnio przeprowadzone badania wykazały, że część placówek medycznych nijak nie zabezpiecza dostępu do systemu, a te, które zabezpieczają, w większości chronią dane zwykłym loginem i hasłem. Pracownicy często nie mają nawet indywidualnych loginów, a ci co mają, udostępniają je sobie nawzajem. Efekt jest taki, że nie jest trudno dokonać wpisu „za kolegę” czy zmienić dowolny wpis w dokumentacji medycznej, bez śladu i możliwości ustalenia kto i kiedy grzebał w dokumentacji pacjenta.
Czy pacjenci mogą się przed tym bronić? O roli dokumentacji w procesie udowadniania błędu medycznego pisałam już wielokrotnie, między innymi tutaj.
Pacjenci mogą i muszą się bronić przed procederem fałszowania dokumentacji medycznej.
Jak?
- Po pierwsze: jak najwcześniej po zakończeniu leczenia trzeba uzyskać pełną dokumentację medyczną, nie tylko sam wypis (kartę informacyjną).
- Po drugie: dobrze jest uważnie przeczytać całą dokumentację.
- Po trzecie: jeśli są niezgodności, trzeba nie ma co zwlekać, tylko jak najwcześniej napisać do dyrekcji placówki pismo wskazujące na niezgodności dokumentacji z przebiegiem leczenia, wskazując na konkretne zapisy i prosząc o ich sprostowanie. To ważny dowód w procesie, że od początku kwestionowaliśmy rzetelność dokumentacji.
- Po czwarte: nie zaszkodzi porównać to, co wynika z zapisów w kartotece, z danymi z innych dokumentów, które mamy w ręku (np. skierowania, recepty, rachunki, paragony, adnotacje w ZIP).
- Po piąte: warto zastanowić się, jak możemy wykazać w inny sposób, że zapisy w dokumentacji są nieprawdziwe. Może mamy na dowód treść sms? A może telefon wykonany do pacjenta o określonej godzinie? Może ktoś z odwiedzających zrobił zdjęcie zapisów na monitorze, gdzie wyświetlały się parametry życiowe pacjenta? Może mamy numer telefonu do pacjenta, który leżał na tej samej sali i jest gotowy poświadczyć, jak wyglądały obchody lekarskie?
- Więcej wskazówek można znaleźć też tutaj.
To nie wszystko. Możliwości wykazania, że dokumentacja została przerobiona, jest więcej. Wymaga to już jednak na ogół ścisłej współpracy pacjenta z prawnikiem. Jedno jest pewne: dopóki nie udowodnimy, że dokumentacja jest sfałszowana, same nasze zapewnienia o tym w sądzie nie wystarczą.
{ 3 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }
W zasadzie siedmiokrotnie otrzymałem dokumentację ze szpitala. Dzięki temu mam bezpośrednie dowody fałszowania dokumentacji medycznej przez lekarzy. Przy komputerowo prowadzonej dokumentacji usunięcie zdarzenia czy wyniku badania nie stanowi problemu. Jak do tej pory fałszowanie dokumentacji popłaca. Lekarz z reguły nie odpowiada za nie karnie a ono umożliwia mu uchylenie się od odpowiedzialności . W moim posiadaniu są cztery opinie poświadczające prawidłowe postępowanie lekarzy oparte na „skorygowanej” historii choroby. Tylko, że działanie lekarza zwłaszcza w warunkach szpitalnych jest do zweryfikowania. To sprawia , że to fałszowanie dokumentacji jest coraz bardziej prymitywne. Łatwe do wykrycia przy starannej analizie. On poprawi jeden a zapomni lub nie ma wpływu na inne. Wykrycie takiej „fałszywki” daje nam pewność popełnienia w danej okoliczności przez lekarza błędu . I tak dzięki fałszowaniu dokumentacji przez lekarza wiemy kiedy ten błąd wystąpił. Dzięki temu jesteśmy w stanie wyegzekwować właściwą opinię. Więc wbrew pozorom fałszowanie dokumentacji medycznej jest bardzo korzystne dla ofiary lekarza.
A ja analizuje moją dokumentację i znajduje pomyłkę za pomyłką:
Dotyczą nie tylko pomylonych dat wizyt.
-np.1.\”u endokrynologa nie była\”
( odpowiedziałam na pytanie, czy byłam, że byłam i czekam na wyniki biopsji);
2. \”powiadomiono XYZ\”- (sprawdziłam – XYZ odpowiada mi na piśmie, że nie dostał na mój temat żadnych pism, notatek, zgłoszeń ustnych itd. zamierzał powiadomić i w rezultacie tegonie zrobił, bo zrezygnował, zapomniał itd),
3. \”pacjentka pod opieką poradni XXX\” (a ja tego dnia dostarczyłam zaświadczenie o ZAKONCZONYM leczeniu w tej poradni, nawet tego zaswiadczenia nie przeczytal uwaznie?).
Wynika z tego, że po każdej wizycie trzeba mówic- \”prosze, zeby pan przeczytał mi, co pan napisał w mojej dokumentacji ,jakie rozpoznanie ICD pan wpisal?\” i na bieżąco prostować lub po wizycie prosić o wydruk komputerowy i nie opuszczać poradni zanim sie uwaznie tego wydruku nie przeanalizuje ?
Recepty przed realizacją w aptece kserować -inna dawka (lub nazwa) leku w dokumentacji – inna na recepcie ?
Co Pani radzi ?
Z żądaniem przeczytania tego, co lekarz napisał, może być problem (bo nie ma obowiązku odczytywać), ale pozostałe Pani pomysły są bardzo dobre, przede wszystkim ten z brania wydruku/kopii i natychmiastowego zgłaszania niezgodności i prośby o korektę.
Pozdrawiam serdecznie, Jolanta Budzowska